보험사의 결정에 항소하는 것은 압도적이고 혼란 스러울 수 있습니다. 다음은 보험 회사에 보험 적용 거부를 재고하도록 요청할 때 사용할 수있는 유용한 조언과 항소 편지의 예입니다.
의학적으로 필요하지 않음
의료 제공자를 증명해야합니다. 권장 치료가 의학적으로 필요하다고 생각합니다. 의사 및 다른 의료 전문가에게 이유를 설명하는 문서를 제공하도록 요청하십시오.
의학적으로 필요하지 않은 이의 제기 서신의 예 (Word, 30KB)
실험용
실험적 치료는 귀하 또는 귀하의 의료 제공자가 다음 조건 중 하나 이상을 충족 함을 입증 할 수있는 경우 보장 될 수 있습니다.
- 의학적으로 필요하며 의료계에서 표준 치료를 고려합니다.
- 효과적인 유일한 치료법 (이미 시도한 치료법 표시)
- 표준 치료법보다 비용이 적게 듭니다.
- 계획에서 보장하는 절차 같은 의학적 상태를 가진 환자의 과거. 이것은 귀하의 제공자가 알 수있는 것입니다.
실험적 치료 항소 편지의 예 (Word, 34KB)
네트워크 외부
시도 귀하의 플랜이 네트워크 내 필요한 전문 서비스를 제공하는 제공자에게 접근 할 수 없었거나 네트워크 내 제공자의 대기 시간이 비합리적으로 길다는 것을 보여줍니다.
네트워크 밖 제공자의 예 항소 편지 (Word, 31KB)
의료 환경 (예 : 재택 간호 vs. 입원)
입원 대신 재택 간호가 보장 될 수 있습니다. 가정 간호 비용이 저렴하고 환자의 의학적 요구를 충족 할 수 있습니다. 귀하의 서비스 제공자가 최선의 치료가 입원 대신 재택 치료라고 권장한다는 것을 보여주십시오. 제공자가 승인 한 재택 간호 치료 계획을 제공하십시오.
플랜 유형에 따라 주 규칙 (leg.wa.gov)을 인용하는 것이 도움이 될 수 있습니다.
재택 건강 관리 설정 이의 제기 서신 (Word, 31KB)
결제 부족으로 정책 취소
급여 오류, 새 은행 계좌 개설 등 결제가 이루어지지 않은 이유를 설명하고 계정 변경의 보험사. 귀하는 오랫동안 고객이었으며 항상 제 시간에 지불 해 왔다고 설명하십시오. 보험사에 일회성 예외를 적용하고 보장을 복원하도록 요청하십시오.
미납으로 인한 복원 이의 제기 서신의 예 (Word, 30KB)
독립 검토 기관의 외부 검토 (IRO)
외부 검토는 독립된 제 3자가 귀하의 이의 제기를 검토하여 보험사가 귀하의 청구를 처리해야하는지 여부를 결정할 때 이의 제기 프로세스의 여러 단계 중 하나입니다. 보험 회사의 내부 검토 프로세스를 성공하지 못한 후에 요청합니다. 건강 보험 이의 제기에 대한 다른 IRO 결정을 확인하려면 검색 가능한 데이터베이스를 사용하십시오.
2 단계 (외부) 검토 이의 제기 요청 예 (Word, 25KB)