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Laurie Martin（LEM）：18歳未満の子供に統合失調症はどのくらい一般的ですか？
AbhijitRamanujam、MD：早期発症統合失調症の世界的な有病率、つまり症状米国では、18歳より前は人口の約0.5％と推定されていますが、13歳より前に発症する小児期発症または非常に早期発症の統合失調症は約0.04％と推定されています。小児期に発症する統合失調症の有病率について国際的に知られています。
LEM：統合失調症の診断を検討するには子供が若すぎる年齢はありますか？統合失調症の早期発見について私たちは何を知っていますか、そしてそれはどれくらい早く診断できますか？
Abhijit Ramanujam、MD：統合失調症の診断には若すぎると考えられる公式の年齢はありませんが、私たちは心に留めておく必要があります13歳より前に発症するその小児期発症統合失調症は非常にまれです。
子供が統合失調症の疑いがある場合は常に、臨床評価には、身体的だけでなく、徹底的な個人的、投薬、心理社会的および家族歴を含める必要があります検査、神経学的精密検査、検査室評価、および家族や学校からの付随情報。
診断に関して、小児期および青年期の統合失調症のDSM-5診断基準は、成人障害に使用されるものと同じです。 。それらには、1か月間の有意な陽性および陰性症状の存在が含まれます（妄想または幻覚、無秩序な発話、緊張病性行動、および意欲の欠如や社会化の欠如などの陰性症状など）。 1つ以上の主要な領域での機能障害および少なくとも6か月間の障害の継続的な兆候、ならびに他の精神医学的または医学的診断の除外。
子供に使用される診断基準は成人の場合、臨床症状にはいくつかの重要な違いがあります。
•通常、幻覚は、成人と比較して統合失調症の若者の妄想よりもはるかに一般的です。最も一般的な幻覚は、コメントやコマンドを伴う聴覚です。これらはしばしば視覚的および触覚的な幻覚を伴います。
•幻覚はより一般的ですが、報告される可能性は最も低いです。多くの若者は、声が彼らに害を及ぼす可能性があることを恐れているため、幻聴を開示しない可能性があります。また、「誰かに話しかけると、声は私を殺すと言っている」などの妄想もあるかもしれません。
•子供や青年は、社会的に離れている、感情が鈍いなどの否定的な症状を示す可能性が高く、実際に一部の親がそれを説明しているのを聞いたので、うつ病や単純な怠惰の動機の欠如と間違われることがあります。
•認知機能の低下、特に言語の記憶、注意、集中力は大きく影響を受けます。言語、運動、社会の発達の遅れ、および発達のマイルストーンの遅れまたは逸脱は、小児期に発症する統合失調症でも顕著である可能性があります。これらの遅延は診断的ではありませんが、一般的に観察されます。
LEM：統合失調症のような行動の最も一般的に混乱する原因は何ですか？
Abhijit Ramanujam、MD：他にもたくさんあります統合失調症のような行動と混同される可能性のある障害。
私が目にする最も一般的なものはPTSDです。 PTSDの症状には、一部の患者が幻聴と表現するフラッシュバックが含まれる場合があります。過覚醒とフラッシュバックを一緒にすると、妄想や幻覚と誤解されることがよくあります。ただし、思考がまとまりが少なく、通常、症状は心的外傷の後に始まります。
もう1つの領域は、自閉症スペクトラム障害です。精神病性障害としての自閉症スペクトラム障害の誤診も非常に一般的に発生します。社会的コミュニケーションの障害などの一般的な特徴は、精神病の負の症状として誤解される可能性があります。自閉症に見られる言語の定型的な使用は、無秩序な発話と混同される可能性があります。
これら2つの診断を区別するのに役立つ、完全な発達履歴とベースラインの思考プロセスを取得することが非常に重要です。
一部の患者は、自閉症スペクトラム障害と統合失調症の併存症の診断を受ける可能性があります。これらの場合、1か月以上続く新たな妄想または幻覚が見られます。無秩序または妄想的思考は、ベースラインとは明らかに異なります。私たちは通常、併存症の診断によって社会的および一般的な機能の著しい悪化に気づきます。複数の里親を経験した子供たちに時々気づきました。この場合、過去の履歴がすぐに利用できないため、ベースラインの思考プロセスを確立することは困難です。これらの子供たちは、社会的コミュニケーションの問題とは対照的に、まとまりのない思考プロセスを持っていると誤って診断される可能性が高くなります。
統合失調感情障害は、子供が発達過程を進むにつれて精神病症候群が進化し続けるため、区別が難しい場合があります。繰り返しになりますが、徹底的な縦断的症状の評価は、2を区別するのに役立ちます。
精神病の特徴を伴う大うつ病性障害または精神病を伴う双極性障害も非常に慎重に検討する必要があります。通常、精神病の特徴を伴ううつ病では、うつ病性障害が著しく悪化したときに精神病が一般的に見られます。罪悪感はうつ病性精神病を支配します。精神病の特徴を伴う双極性障害の場合、一般に、意識清明期ではなく、気分の重度のエピソードの間に精神病が見られます。
覚えておくべきもう1つの領域は、6歳未満の非常に幼い子供です。 、不安はそれ自体が幻覚として現れる可能性があります。不安症状のある子供たちの多くは、「誰かが私の名前を呼んだ」と報告しています。彼らはまた、「ママ、毎晩通り過ぎる影が見える」などの視覚的な幻覚を報告するかもしれません。これらの子供たちのほとんどは健康で精神病ではありません。
不安関連の視覚的幻覚は就学前の子供たちに非常に一般的です。通常、歴史の中で、そのような反応を引き起こした恐ろしい映画やビデオゲームを見るなどの沈殿イベントがあることに気付くでしょう。一方、早期発症の統合失調症では、認知機能、注意力、集中力の低下、および精神病を示す陰性症状の存在に気付くでしょう。
時には、二次的な物質誘発性精神病ステロイドの使用は、原発性精神病性障害と非常によく似ています。尿毒物学のスクリーニングは非常に重要です。新しい娯楽用ドラッグの多くは、現在の画面では検出されない可能性があることを覚えておくことも重要です。したがって、完全な履歴は、2を区別するのに役立ちます。
せん妄の場合、これらは通常せん妄で見られるため、症状の増減または物質の摂取またはその他の代謝異常の証拠を探します。精神病ではありません。
他の病状も精神病の症状を模倣している可能性があります。
•発作障害
•薬物誘発性
•脳炎
•全身性エリテマトーデスなどの自己免疫疾患
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•ウィルソン病などの代謝障害
症例のビネット
簡潔にするために、以下の3つの症例のそれぞれにおける正の関連因子についてのみ言及します。すべての名前と識別要素が変更されました。これは臨床目的のみです。
ケースプレゼンテーション1：反抗的か何か他のものですか？
PRは17歳の少年で、最初は父親から連れてこられました。 「非常に反対で、何かまで、秘密主義で、怒っている。」
父親は、過去3〜4年間の「忙しいスケジュール」のために、悔い改めたように見えました。彼の不在は、徐々に悪化することも同時に起こりました。彼の息子。
PRは「私は彼らが嫌いです」と述べる以外に話すことを拒否しました。
神経心理学的検査、詳細な健康診断、臨床検査、および尿薬スクリーニングは陰性に戻りました。付随情報を入手するにつれて、臨床像はより明確になりました。
母親は、息子が奇妙な行動を示したと説明しました。また、当初は最小限に抑えられていた家族の精神的問題（統合失調症の多くの親族）をためらって開示しました。タブーと私たちはそれについて話しません」と彼女は言いました。
彼の兄弟は彼らが彼を恐れていることを明らかにしました「彼はすべて起きているので夜と彼自身に話します。彼はもう私たちの兄弟のようには見えません。」
学校は、彼がますます孤立し、他の子供たちを疑うようになっていると報告しました。彼の成績は下がり続けました。教師はまた、PRが内部的に夢中になっていることを示す行動に反応しました。
両親のアプローチは、「男の子はただ良い訓練が必要」から、治療計画の段階的な理解と遵守に変わりました。
治療計画については以下でさらに説明します。しかしその前に、PRは3年前よりもはるかにうまくいっていると言いたい。
ケースプレゼンテーション2：「「精神病」だった養子」
Aは3歳で養子縁組され、9歳で養母による評価のために連れてこられました。養母は、母親がそれを毒殺したと思ったので、彼は「精神病」であり、食物を摂取することを恐れていると主張しました。
検査の結果、少年は重大な不安、ADHD症状、社会的コミュニケーション障害を抱えていることが判明しました。
彼の汚染への恐れは、妄想症および妄想症と誤解されていました。彼はまた、数か月前に兄と一緒に「コールドケース」の法医学ドキュメンタリーを見ていました。これが促進要因でした。詳細な情報から、彼には不安障害の家族歴がありましたが、統合失調症の家族歴はありませんでした。
ケースプレゼンテーション3：「私の娘は声を聞いています。」
SKは、幻聴のために連れてこられた7歳の少女です。詳細な歴史は、トラウマ的な過去を明らかにしました（彼女は家庭内暴力を目撃していました）。現在、彼女は安全な環境に住んでいますが、幻聴の形でフラッシュバックを経験し続けました。精神病性障害の家族歴はありませんでした。
認知行動療法と外傷関連行動療法の6か月後、患者は大幅に改善しています。
LEM：いくつかは何ですか小児精神病の治療における一般的な治療アプローチは？
Abhijit Ramanujam、MD：これは2つのセクションに分けることができます。
前駆段階での治療。この段階では、薬物療法は、高リスクと見なされる子供、または無秩序な行動、妄想症、疑いなどの前駆症状のある子供、またはしきい値を下回る異常な思考内容を持つ子供の間で精神病性障害への進行を遅らせるか停止することを目的としています。本格的な精神病性障害。
いくつかの薬が臨床試験でテストされています。オメガ3脂肪酸の試験では、さまざまな結果が示されています。ただし、オメガ3脂肪酸の正の潜在的効果と限られた副作用を考慮すると、臨床試験はまちまちですが、検討するのは良い選択です。
選択的セロトニン再取り込み阻害薬抗うつ薬は次のように示されています。 2つの自然主義的研究に役立ちますが、臨床試験ではテストされていません。オメガ3脂肪酸と一緒にSSRIを開始することは、基本的にこれが提案であることを意味するグレード2の推奨事項ですが、臨床医は合理的な代替案を選択できます。
臨床試験では、遅延の点で抗精神病薬が有効であることがわかりませんでした。または精神病への進行を防ぎます。
若者の統合失調症の治療。抗精神病薬は、確認された統合失調症の第一選択治療薬です。いくつかのランダム化試験は、抗精神病薬が幻覚や妄想などの統合失調症の陽性症状を軽減することを示しています。抗精神病薬は、統合失調症の患者の約70％で症状を解消または許容レベルまで軽減します。
感情表現の低下や意欲の欠如など、統合失調症の負の症状は治療が少し難しくなります。
私たちは通常、統合失調症の子供を対象とした抗精神病薬の有効性試験の登録者の年齢に基づいた、米国のFDAによって承認された適応症の年齢ガイドラインに従います。これらの薬は、アリピプラゾール、ルラシドン、オランザピン、パリペリドン、クエチアピン、リスペリドン、クロザピン、および第1世代の薬剤であるクロルプロマジン、ハロペリドール、ペルフェナジンです。
現在の推奨事項は、第2世代の抗精神病薬から始めることです。鎮静作用が低く、代謝症候群の問題が少ない。
臨床試験では、クロザピン以外の抗精神病薬が他の抗精神病薬よりも効果的であることが一貫してわかっていませんが、副作用のため、治療抵抗性の統合失調症での使用が予約されています。 。
したがって、臨床医は、患者の年齢と薬の副作用プロファイルに基づいて、上記の薬の中から1つを選択できます。
LEM：心血管代謝リスクまたはその他の治療リスクについて話してください。抗精神病薬を使用していて、それらは臨床的利益を上回っていますか？
Abhijit Ramanujam、MD：個々の抗精神病薬の副作用プロファイルは大きく異なります。成人と比較して子供と青年は、抗精神病薬の使用に関連する多くの副作用のリスクが高いです
第2世代抗精神病薬に関連する一般的な副作用には、体重増加と関連する代謝効果、鎮静、抗コリン作用、プロラクチンレベルの上昇と錐体外路症状、心臓への影響、性機能障害。
これらの薬の多くは食欲を増進させ、代謝制御を変化させます。これらの悪影響に対してより脆弱な子供は、肥満、糖尿病、またはコレステロールの上昇などの既存の状態の子供です。クロザピンとオランザピンは他の抗精神病薬よりも有意に高いリスクを伴いますが、ルラシドンとある程度のアリピプラゾールは最も低いリスクと関連しています。
臨床医は、体重、腰囲、血圧の定期的な短期および長期モニタリングを実施する必要があります、空腹時血糖値、および抗精神病薬のいずれかを服用している患者の脂質プロファイル。体重増加が懸念される患者には、ルラシドンを処方する傾向があります。可能な限り、代謝異常の発生率が高いオランザピンなどの投薬を避ける傾向があります。
遅発性ジスキネジアは、口、舌、顔、四肢、または体幹（唇を含む）の不随意運動を特徴とします。叩く、舌と顎の動き、および顔のしかめっ面）。多くの場合、症状は最初は軽度です。ただし、進行して、外観を損なったり、無効にしたりする可能性があります。遅発性ジスキネジアのリスクは、年齢、薬物への曝露時間、錐体外路症状（EPS）の以前の発症とともに増加します。
ただし、遅発性ジスキネジアは、成人および高齢者の集団と比較して、若者ではあまり一般的ではありません。 ％.1,2
小児の遅発性ジスキネジアのリスクは、第1世代の抗精神病薬で最も高く、第2世代の抗精神病薬ではリスクが最小限またはまったく見られないようです。3クロザピンは遅発性ジスキネジアを引き起こすことは示されていません。 。これらの薬を服用している患者は、少なくとも年に一度、遅発性ジスキネジーについて正式に評価する必要があります。高齢者は6か月ごとに評価する必要があります。
吐き気と鎮静はすべての患者に抗精神病薬治療の一般的な副作用ですが、時間の経過とともに寛解することが多く、治療を終了する理由と見なすべきではありません。先に述べたように、他の抗精神病薬より優れているものはありませんが、顕著な不眠症の患者にはクエチアピンを使用する傾向があります。
これらの薬の多くが鎮静を引き起こすことを考えると、臨床医は脆弱な集団の転倒リスクを定期的に評価する必要があります起立性低血圧と同様に。便秘、口渇、かすみ目、尿閉などの抗コリン作用はかなり一般的です。口渇ではなくクロザピン唾液分泌過多の場合が一般的です。
錐体外路系の副作用。第二世代の抗精神病薬は、EPSを構成するアカシジア、硬直、動作緩慢、嚥下障害、振戦、および急性ジストニア反応の発生率を低下させました。第二世代の抗精神病薬の中で、リスペリドンは、特に4mg /日を超える用量で最もリスクが高くなります。リスクの上昇は、アリピプラゾール、アセナピン、ルラシドンでも認められます。クエチアピンとクロザピンは、EPSのリスクが高い患者に好まれる薬剤です。第2世代の薬剤を服用している患者は、ベースライン時および用量増加中の毎週の落ち着きのなさ、ゆっくりとした動き、震え、硬直について質問する必要があります。
錐体外路系の割合が低いため、通常は第2世代の抗精神病薬から始めます。第一世代の抗精神病薬と比較した症状と遅発性ジスキネジア。
プロラクチンの上昇は男性と女性の両方で発生する可能性があります。したがって、患者は女性化乳房、ガラクチュリア、月経障害の性機能障害および不妊症を経験する可能性があります。リスペリドンとパリペリドンは、プロラクチンの上昇とより強く関連しています。オランザピンとアリピプラゾール、クロザピンとクエチアピンは、プロラクチンレベルにほとんどまたはまったく変化を示しません。
リスペリドンとパリペリドンの患者は、12週間およびその後毎年、性機能の変化と異常な授乳について質問する必要があります。患者が性機能障害またはガラクチュリアの兆候を示した場合、血清プロラクチンレベルが示されます。
性的活動のすべての段階で機能障害を引き起こす性的副作用は非常に一般的です。リスペリドンを処方された患者で最も高く、アリピプラゾールを服用した患者は最も少なかったようです。臨床医は、最初に、そして少なくとも年に一度、性的機能について質問することが奨励されています。
QT延長は、多くの薬で発生する可能性があります。抗精神病薬治療中に500を超える修正QT間隔または60以上のQTの増加は、重大なリスクを示します。ジプラシドンはQT延長のリスクがやや高いようです。オランザピンとリスペリドンは軽度のQT延長に関連していますが、どちらもこの問題について特別な注意を払っていません。ルラシドンとアビリファイは、心不整脈を引き起こす可能性が最も低いです。
心臓の危険因子がない患者では、通常、抗精神病薬によるECGの定期的なモニタリングは必要ありません。まれに、心筋炎および心筋症の症例がクエチアピン、リスペリドン、およびジプラシドンで報告されています。
起立性低血圧は、クロザピン、クエチアピン、イロペリドン、およびパリペリドンで頻繁に観察されます。これは、オランザピン、リスペリドン、およびジプラシドンではやや少なくなります。アリピプラゾールではめったに発生しません。症状は一般的に良性で自己制限的ですが、場合によっては、用量漸増速度を遅くする必要があります。発作はいくつかの第二世代の抗精神病薬と関連しており、用量に依存します。クロザピンは、第2世代の抗精神病薬の中で最もリスクが高くなります。4
あまり一般的ではない副作用には、神経弛緩薬の悪性症候群、心筋症、白内障などがあります。小児における抗精神病薬の使用は、常に低用量で細心の注意を払って開始し、ゆっくりと滴定する必要があります。
LEM：考慮すべき家族または遺伝的要因はありますか？トラウマ、性的虐待、または家庭内暴力はどうですか？これらの要因は、早期発症型精神病または精神病症状を発症する子供の傾向に何らかの影響を及ぼしますか？
Abhijit Ramanujam、MD：素因、遺伝的脆弱性、環境要因、産科合併症、外傷、社会的逆境、および物質使用の観点から、すべてが原発性精神病性障害を獲得するリスクに寄与する可能性があります。研究によると、物質使用障害の存在と同時発生する精神病症状は、原発性精神病性障害を発症するリスクが高いことを示しています。
特に大麻は、研究は限られていますが、精神病症状を引き起こす可能性があります。 。しかし、一連の証拠は一貫して増加しています。
統合失調症患者の出生コホート研究では、出生時合併症中の低酸素症と早期発症型統合失調症との関連が報告されていますが、成人発症型統合失調症との関連は報告されていません。統合失調症スペクトラム障害研究では、早期発症精神病の17％に未熟さが見られました。5
2つの大規模な体系的研究では、小児期発症統合失調症の患者の30％から50％に、自閉症の病前の特徴があるか、広範な発達障害の併存診断6。しかし、早期発症型統合失調症の若者は、成人発症型統合失調症の若者と比較して、注意力、学習、社会化において病前の大きな欠陥を示すことがよくありました。
メタ分析が報告されました精神病症状はPTSDにも存在する可能性がありますが、小児期の逆境が成人の精神病のリスク増加と関連しているという強力な証拠7,8ツイン研究は、統合失調症の小児期発症が実質的な遺伝的要素を持っている可能性があることを示唆しています9。統合失調症の子供たちの1度の親族の間で障害がより頻繁に発生します。
たとえば、双極性障害の有病率は1度の関係で6％です。一般人口の2.4％に対して統合失調症スペクトラム障害についても同じことが言えます。一親等の血縁者では10％であるのに対し、一般集団では3.5％です。不安障害の有病率は、一等親血縁者で15％であるのに対し、一般人口では7.3％です。
LEM：長時間作用型の注射可能な抗精神病薬（LAI）治療について話すのは時期尚早ですか？
Abhijit Ramanujam、MD：長時間作用型の注射可能な抗精神病薬に関しては、幼児での使用を推奨するほど十分に研究されていません。
LEM：子供の観点から、どのように経口薬を服用する毎日のルーチン？患者が突然治療を中止した場合、何が期待できますか？
Abhijit Ramanujam、MD：より良い結果を得るために、投薬のみではなくマルチモーダルアプローチを強くお勧めします。最初の心理教育は重要であり、治療の早い段階で提供するのが最善であり、頻繁に見直され、子供とその親、または保護者に病気、投薬、その他の介入に関する情報を提供します。家族を統合し、若者をよりよくサポートするために彼らを教育することは非常に有用です。
患者の臨床症状に基づくアプローチに関しては、いくつかの変数があります。
1 。家族の介入。最近精神病のエピソードがあり、家族との重要な継続的な接触がある統合失調症の患者には、患者と家族が少なくとも6〜9か月間家族の介入を受けることをお勧めします。家族の介入中に、患者の家族は統合失調症の自然経過治療についての教育を受けます。
また、貧しい子育てが統合失調症の原因であるという誤った考えを修正することも含まれます。多くの親は、彼らが何をしているのか疑問に思っています。病気を引き起こすために間違ったことをした可能性があり、罪悪感と非難から受け入れと支援への移行の助けが必要です。
多くの場合、家族は統合失調症の負の症状、たとえば動機や社会性の欠如を認識することがあります。さらに、臨床医は早期の警告サインを教え、服薬遵守の重要性を説明する必要があります。
2。患者が統合失調症を複数回再発し、特にストレスの多い家族環境に住んでいる場合は、より集中的に問題を解決する家族療法が開発されました。これらの場合、私たちは過度に敵対的で批判的な親と患者の相互作用を特定して修正します。ストレスの多い家族のダイナミクスは、fiによって軽減できる場合があります。患者の外部のリハビリテーション活動または援助付き雇用を見つける。
3。抗精神病薬の適切な試験にもかかわらず、持続的な妄想または幻覚を経験する個人には、薬物療法のみよりも認知行動療法による補助療法をお勧めします（グレード1B）。
目的は、妄想および幻覚の強度を軽減することです。または主観的な苦痛。それはまた、個人が再発のリスクを減らすことにもっと積極的になるのを助けます。それは基本的に、症状の主観的な性質を調査し、根底にある仮定に穏やかに挑戦し、代替の解釈を生成することを含みます。多くの患者は妄想的信念の再評価に強く抵抗しますが、関連する苦痛を軽減することができます。研究によると、CBTは慢性統合失調症に効果的であることが示されています。
4。日常の活動に必要な欠陥とスキルを持っている統合失調症の子供たちには、通常、抗精神病薬と一緒に社会的スキルのトレーニングをお勧めします。社会的スキルのトレーニングは、通常、週に数回行われます。注意力や作業記憶の問題など、観察された欠陥のある子供は、年齢に応じた職業技能訓練を受ける必要があります。これには、就職中の配置とサポートの支援が含まれる場合があります。治療学校は、病気のために典型的な学校環境でカリキュラムを理解するのに苦労している子供たちを教育するためのオプションでもあります。
意欲の欠如や社会化の欠如などの統合失調症の負の症状のため、社会的スキルのトレーニングが必要です薬にうまく反応しません。このトレーニングの最終的な目標は、コミュニティベースの活動にスキルを提供し、機能を向上させることです。
5。集中力や記憶力の低下などの持続的な認知機能低下を経験する統合失調症の子供には、抗精神病薬と一緒に認知矯正療法が推奨されます。患者は簡単な情報処理タスクを実行するように求められ、特定のしきい値に達すると、もう少し複雑なタスクに移ります。 PositScienceは、外来患者の設定で認知矯正療法を提供する自己完結型のコンピューターソフトウェアプログラムです。研究によると、このアプローチは全体的にプラスの効果をもたらすことが示されています。10
LEM：統合失調症の治療に関心のある臨床医に対して、どのようなアドバイスを提供できますか？
AR：概算で13 ％から23％の人が生涯のある時点で精神病症状を経験します11。ほとんどの臨床医は精神病の患者に遭遇するため、精神病症状を認識し、適切な初期評価と管理の決定を行う方法を知ることは非常に有益です。
発達と学習の障害を制限するには、統合失調症の迅速な診断と積極的な治療が必要です。繰り返されるまたは長期の精神病エピソードは、患者に負の神経心理学的および構造的脳欠陥を持っています。いくつかの証拠はまた、未治療の精神病が長期間続くと、従来の治療に対する抵抗力が高まる可能性があることも示唆しています。
とはいえ、統合失調症の治療に関しては、楽観主義を奨励し、虚無主義を思いとどまらせます。統合失調症は、必ずしも進行性の悪化の経路をたどるわけではありません。患者の大多数は包括的な治療に非常によく反応し、20％もの患者が完全に回復すると予想されます。私たちが患者に提供できることはたくさんあり、現在の治療オプションを知っておくことが重要です
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