国際疾病分類、改訂9および10を使用した脳卒中および脳卒中の危険因子のコーディング

1945年として2010年から2030年にかけて、西側諸国では新たな脳卒中症例および関連費用の差し迫った急増が予想されます。 1950年までの人口統計は70歳に達し、その後年齢を重ねます。脳卒中がヘルスケアに課す将来の需要を決定するには、監視が必要です1,2。これには、脳卒中イベントおよび関連する脳卒中の危険因子が含まれる必要があります。このようなデータにより、予防および急性期治療プログラムへの医療リソースの割り当てに関する情報に基づいた意思決定が可能になります。

癌や一部の感染症とは異なり、脳卒中とその危険因子の能動的または受動的な監視はほとんどありません。管理データを使用したパッシブ監視の利点の1つは、そのようなデータがすぐに利用可能であり、アクティブ監視と比較して費用効果の高いリソースであるということです。これは、ヘルスケアの集中管理構造が存在するカナダで特に当てはまります。脳卒中の傾向を定量化するために管理データが使用されてきました。しかし、感度と特異性が低く精度が低いと批判されています。3–8さらに、管理データの特定の欠点は、最も重要な短期および長期の予後変数である脳卒中の重症度を確認できないことです。それにもかかわらず、脳卒中のコーディングは以前にレビューされており、特に他の疾患と比較した場合に、高レベルの比較に役立つことがわかっています。経時的な傾向を評価するには、85％以上の診断精度で十分であると考えています。ただし、脳卒中の危険因子はこれまで管理データを使用して調査されておらず、既存のコーディングの検証により、脳卒中の監視のための管理データの有用性が高まります。

2002/2003会計年度以前は、アルバータ州の医療センターが使用していました。国際疾病分類、第9改訂版（ICD-9）、退院抄録をコード化するための臨床的修正。ただし、多くの研究でICD-9.2,3,7,9,10を使用した不正確さが報告されています。2002年の初めに、州全体で10番目の改訂がICD-9に取って代わりました。 ICD-9と比較して、ICD-10は質的に直感的で、虚血性脳卒中の診断に特異的です。私たちは、学術病院と地域病院で正しくコーディングされた脳卒中患者チャートの割合を比較し（パートI）、「前後」の研究デザインを介してICD-9とICD-10を使用して脳卒中リスク要因コーディング（パートII）を評価しようとしました。

方法

この研究のパートIおよびIIに使用されたデータは、3つの成人救急治療施設からの退院要約のデータベースから取得されました。カルガリー保健地域の大学病院（フットヒルズメディカルセンター）と2つの地域病院（ピーターライードセンターとロッキービュー総合病院）。これらのサイトは約140万人の人口にサービスを提供しています。この研究では、アルバータ小児病院のデータは考慮されていません。 3つの救急治療施設のそれぞれにコンピューター断層撮影（CT）とMRIスキャナーがあります。この研究のデータには、入院患者として入院した患者と、救急科で診察を受けて入院せずに退院した患者が含まれています。外来診療所、phys icianのオフィス、または医師の診察を受けなかった人。一人の健康記録技術者が大学病院で退院抄録のコーディングを行った。研究期間の前に、この人はカルガリー脳卒中チームで訓練を受け、脳卒中とその臨床診断および管理についてさらに学びました。さらに、コーディングの問題を解決するために、健康記録部門とカルガリー脳卒中チームの間で継続的な対話が存在します。 2つの地域病院では、コーディングは1人の健康記録技術者に集中していませんでした。

退院診断を受けたすべての患者（ICD-9コード430.x、431.x、433.x1、434.x1 、435.x、436、および362.3）の脳卒中が2000/2001会計年度（4月から3月）に取得されました。 2002/2003会計年度では、ICD-10コードI60.x、I61.x、I63.x、I64.x、H34.1、およびG45.xを使用して患者を識別しました。 ICD-9では、4桁目と5桁目は、患者を除外または含めるために使用されていました。その間に、コーディングはICD-9からICD-10に切り替わり、データ収集エポック間のこの期間により、新しいICD-10システムでの学習が可能になりました。一次診断位置で脳卒中と診断されたすべての患者（n = 2529）は、脳卒中が滞在期間の最も責任のある診断であったことを意味し、サンプリングフレームを構成しました。このアプローチは、高い特異性と陽性の予測値（PPV）をもたらすことが示されています。3脳卒中とその危険因子の定義について脳卒中神経内科医によって訓練された研究助手がチャートレビューを実施しました。神経内科医は、診断のあいまいさを解決しました。調査員は、健康記録技術者と同じ患者カルテ文書にアクセスしました。チャートに複数の入院が含まれている場合は、レビュー中の入院からのそれらの文書のみが使用されました。

パートI

主要な脳卒中タイプくも膜下出血（SAH）、脳内出血（ICH）、急性虚血性脳卒中（AIS）、および一過性脳虚血発作（TIA）は、表1に記載されているように定義されました。 ICD-9コホート内のAISのサンプリングは、梗塞のない急性動脈閉塞として説明されるコードのより良い評価を可能にするために、ICD-10と比較してさらにオーバーサンプリングされました。サンプルのサイズは、利用可能な合計の10％から65％の間で変動し、10％95％CI幅によって定義される感度と特異性の予想される精度に基づいていました。

患者カルテが詳細にレビューされました。医師の病歴と身体検査のメモ、医師の経過記録、CTとMRIの画像レポート（利用可能な場合）、退院の要約を使用して、入院期間に最も責任のある診断を確認し、コードを割り当てました。利用可能な画像レポート（CTまたはMRI）で判断されたチャートの割合が決定されました。脳卒中は、発症から24時間以内に解消した場合、TIAとしてコード化され、イメージングが実行された場合、検出可能な変化は見られませんでした。次に、ゴールドスタンダードとしての私たちの決定を使用して、ICD-9およびICD-10を使用したAIS、SAH、ICH、およびTIAの病院医療技術者コーディングの正しい比率を計算して比較しました。実用上の理由から、チャートのレビュー担当者は、健康記録技術者がチャートをどのようにコーディングしたかを知らされていませんでした。

統計的比較はフィッシャーの直接確率検定を使用して行われ、すべての比率は正確なCIを使用して報告されます。脳卒中以外の診断は設計上過小評価されていたため、脳卒中の診断の感度と特異性を評価することはできませんでした。代わりに、脳卒中患者の脳卒中タイプ別のコーディングのPPVと、コーエンと研究者の間の一致の尺度としてのカッパ統計（κ）を報告します。 PPVは、「悪い」（< 70％）、「良い」（70％から79％）、「非常に良い」（80％から89％）、または「非常に良い」に任意に分類されました。 「優れた」（90％以上）。 κは、0.61から0.80で示されるように、医療技術者と研究者の間で実質的な合意があると見なされました。ほぼ完全な一致：0.81から1.00.3

パートII

利用可能なすべての診断位置を含むチャートの10％ランダムサンプルは、サンプリングフレーム。サンプルサイズは、多重比較を可能にするための調整なしで、平均して10％95％CI幅を提供すると推定されました。ソースドキュメント、すなわち、医師の病歴と身体検査のメモ、医師の進捗状況のメモ、退院の要約、看護のメモ、および実験室、心エコー図、およびECGレポートは、心房細動、冠状動脈疾患/虚血性心疾患、真性糖尿病、脳血管の病歴について体系的にレビューされました事故、高血圧、高脂血症、腎不全、およびタバコの使用。コードは、表2に概説されている診断基準を満たすリスク要因にのみ割り当てられました。基準は、現在の医療ガイドラインに基づいて調査員が導き出したものです。ゴールドスタンダードを使用して、ICD-9およびICD-10を使用してこれらの脳卒中の危険因子をコーディングする病院の医療技術者の感度、特異度、および正解率を計算して比較しました。

結果

パートI

2000/2001（ICD-9）からの合計461のチャート、および2002/2003（ICD-10）からの256のチャート）レビューのためにランダムに選択されました。患者の年齢の中央値は71歳（四分位範囲、59〜80歳）で、50.6％が女性でした。脳卒中コーディングの一致レベルと、コーディングスキームおよび病院のタイプによる脳卒中タイプの正しいコーディングの割合を表3に示します。正しいコーディングの評価は、24の臨床データのみに基づいていました。チャートの3％（神経血管イメージングが行われなかったか、レビューに利用できるイメージングレポートがなかった）、およびチャートの75.6％の臨床データと神経血管イメージングレポート。

全体として、ICD-9コーディングは90％（CI95、86から92）正解で優れていました。 κ= 0.86（CI95、0.81〜0.91）。 ICD-10も同様に良好で、ストロークの92％（CI95、88〜95）が正しくコード化されていました。 κ= 0.89（CI95、0.82〜0.96）。 ICD-10はICD-9よりも優れていませんでした。 P = 0.865。 TIAは、ICD-9の70％（CI95 56から82）と比較して、97％の時間（CI95 88から99）で正しくコーディングされました。 P = 0.266。コーディングエラーの範囲はほぼ予想どおりで、ストロークタイプ、特にAISのTIAとSAHのICHが混同されていました（表4）。 ICD-9で修飾コード（4桁目と5桁目）を使用すると、記載された入院時にインデックスストロークがなかった頸動脈内膜剥離術の95例が除外されることがわかりました。これにより、脳卒中の定義にコード433を含めると、虚血性脳卒中のICD-9コーディングの精度が大幅に向上しました。

パートII

2000/2001（ICD-9）からの合計137のチャートと、2002/2003（ICD-10）からの112のチャートがレビューのためにランダムに選択されました。患者の年齢の中央値は73歳（IQR、65〜81歳）で、49％が女性でした。表5は、ICDシステムおよび病院の場所に応じた脳卒中の危険因子の感度、特異度、およびPPVをまとめたものです。全体として、すべての危険因子のコーディングは、ICD-9とICD-10の間で類似していることがわかりました。グローバル感度は低く、ICD-10は67％（CI95、61から72）と比較して58％（CI95、52から63）でした。 P = 0.234。全体的な特異性は、97％（CI95、96から99）と比較して97％（CI95、96から98）で同等でした。 P = 1.000。全体的な精度は、87％（CI95、84から89）と比較して84％（CI95、82から87）で同様でした。 P = 0.691。両方のスキームの特徴、心房細動、冠状動脈疾患/虚血性心疾患、真性糖尿病、および高血圧コーディングは非常に良好から優れており、高度の感度と特異性を示しました。逆に、脳血管事故、高脂血症、腎不全、およびタバコ使用の履歴のコーディングは、感度が非常に低いが特異性が高い、不良から優れた範囲でした。 ICD-10に切り替えると、これらのリスク要因の感度はわずかに向上しました。これらの傾向は病院レベルで観察されました。大学と地域病院のサイト間で違いは見られませんでした。

ディスカッション

私たちのデータは、脳卒中とその危険因子の管理診断が非常に優れており、定量的な改善がないことを示唆していますICD-10システムへの切り替えで実現しました。信頼できる結論を出すためにそのようなデータを使用することに関連する2つの警告は検討する価値があります。まず、定義上、それらは病院ベースのケアにのみ適用されます。したがって、医師の診察を受けない、または外来診療所や診療所でしか見られない個人からのデータは収集されません。2,11脳卒中の場合、軽度の症状しかない患者はそうではない可能性があるため、脳卒中はより重度の脳卒中にわずかに偏ります。医師の診察を受けてください。これはテキサスでよく実証されており、同時に実施された能動的および受動的監視は、受動的監視システムによって完全に見落とされた能動的監視によっていくつかの症例が特定されたことを示しました。興味深いことに、受動的監視によって特定されたケースが能動的監視システムによって見落とされたという点でも逆が当てはまりました。11

第2に、管理データは、医療記録を解釈し、適切なコードを適用する事務職員に依存します。脳卒中のコーディングとその危険因子は、すべての退院抽象コーディングと同様に、チャート内のデータの品質とコーダーの専門知識に依存します。チャート作成は非常に多様であり、1つの設定で行われた検証研究は、管轄区域全体に適用されない場合があります。地方の病院では、都市の病院と比較して、ICD-9を使用した脳卒中のコーディングに大きなばらつきがあることを以前に示しました12。地方の病院は、より一般的なコードを使用して脳卒中をコーディングする傾向がありましたが、都市のコーディングはより具体的でした。脳卒中サービスの集中化と入院患者の脳卒中ユニットの設立13、およびフットヒルズメディカルセンターでの健康記録技術者のトレーニングは、私たちの研究の結果に寄与する2つのユニークな要因である可能性があります。

私たちの結果は、脳卒中を患っているとコード化されたかなりの少数の患者（15％から20％）が脳卒中を起こしたことがないことを示したGoldstein8の結果と一致しています。修正コード（ICD-9システムの4桁目と5桁目）を使用して、頸動脈内膜剥離術で入院したが、その入院時にインデックスストロークがなかった患者を除外しました。 AISをコーディングするためのICD-9システムには、梗塞を伴わない急性動脈閉塞として説明されるいくつかのコードがあります（433.00、433.10、433.20、433.30、434.10、および434.90）。私たちの研究では、選択的頸動脈内膜剥離術の95例すべてが、梗塞を伴わない急性動脈閉塞としてコード化されました。ゴールドスタインが示唆しているように、これらのコードは真の脳卒中の診断の精度が特に低くなっています。この問題はICD-10では発生しません。

脳卒中の危険因子の特定はより多様です。心房細動、冠状動脈疾患/虚血性心疾患、糖尿病、および高血圧は、高い信頼度で識別されますが、脳血管疾患、高脂血症、腎不全、およびタバコの使用の履歴は、それほどではありません。後者の4つのリスク要因のコーディングが不十分なのは、医師や看護スタッフによるチャート作成の不備、医療技術者のコーダーによる重要性の認識の欠如、または「すべてをコーディング」する時間の不足が原因である可能性があります。教育と理解は、この状況を改善するのに役立つ可能性があります。電子健康記録の出現により、管理データベース内のそのようなリスク要因の自動化されたより良いコーディングが可能になる可能性があります。ICD-10システム自体は、これらの併存疾患に対するより具体的な診断コードを含めることで恩恵を受ける可能性があります。真の診断を改善するために。ただし、管理データを使用して脳卒中患者の脳卒中の危険因子を確実に特定する機能は、医療サービス研究でそのようなデータを使用する上で重要な追加です。

私たちの研究には顕著な制限があります。チャートレビューアは、実際的な制限のために、健康記録技術者のコーディングまたはどのコーディングシステムが使用されたかを知ることができませんでした。さらに、私たちのシステムには、健康記録コーダーとCalgary Stroke Teamの間の活発な対話が含まれているため、結果が他の法域に一般化することはできません。私たちのサンプリングフレームは、原発性脳卒中の患者に限定されていました。診断位置。これにより診断の特異性は向上しますが、感度が制限される可能性があり、他の診断位置に脳卒中の患者が含まれていない可能性があります。

全体として、ICD-10による脳卒中コーディングが類似しているという証拠がデータから得られています。 ICD-9へ。 ICD-10システムの定義がより明確になると、定性的な利点が得られる可能性があります。

脚注