リスフラン関節損傷：よく見落とされる診断

臨床診断

プレゼンテーション

著しい腫れとX線写真の変化を伴う圧挫損傷は別として、リスフラン関節損傷は診断が難しい場合があります。前足の全体的な亜脱臼または横方向のずれはまれです。2中足部の腫れと体重に耐えられないことが、診断を示唆する唯一の所見である可能性があります。損傷のメカニズムがこの外傷性損傷と一致し、軟部組織の浮腫または足の痛みが最初の損傷から5日以上続く場合は、リスフラン関節損傷を疑う必要があります。2

身体検査

リスフラン関節複合損傷が疑われる場合、足の触診は遠位で始まり、各足根中足関節の近位で継続する必要があります。足根中足関節に沿った圧痛は、部分的な不安定性の可能性がある中足捻挫の診断をサポートします。4

痛みは、直接触診で足中足骨領域の足の内側または外側の側面に限局する可能性があります。後足を固定したまま前足を外転および回内することによって生成されます。4別の診断の手がかりは、つま先で立っているときに患者が体重に耐えられないことです。3

足背の脈拍と毛細血管の補充も必要です。足背動脈は第2中足骨の近位頭部を通ります。したがって、重度の脱臼で破壊されやすくなります。11

放射線写真

最初のX線写真リスフラン関節の損傷が疑われる場合は、体重を支える前後および側面のビューと、30度の斜めのビューを含める必要があります。1,4,9,12体重を支えていないビューでは明らかにならない可能性があるため、体重を支える放射線写真が必要です。例として、図6は図2に示す、体重を支えていない足のX線写真。体重を支えていないビューでは、患者の足は正常に見えることに注意してください。第1中足骨と第2中足骨の基部、または内側楔形文字と中央楔形文字の間の腹直筋離開を注意深く評価し、影響を受けていない側と比較する必要があります。

X線写真では、足根中足骨関節の脱臼は、次のように示されます。（1）第1中足骨基部の外側縁と内側（第1）楔形文字の外側縁とのインライン配置の喪失。 （2）第2中足骨基部の内側縁と、体重を支える前後像1（図2）の中央（2番目）のクネフォームの内側縁とのインライン配置の喪失、および（3）小さな剥離した断片の存在（斑点の兆候）、これは靭帯損傷と関節破壊の可能性のさらなる兆候です5（図3）。

足の側面X線写真は、診断上の「脱落」を示している可能性があります。これは、背側を意味します。近位第2中足骨の表面は、中足骨の背側表面よりも高くなっています（図1）。斜めから見ると、第4中足骨基部の内側の端は、立方体の内側の端と位置合わせされている必要があります12。歩行を試みたときに、脱臼が自然に減少した患者では陰性である。7

コンピューター断層撮影（CT）スキャンまたは骨スキャンは、リスフラン関節損傷の困難な症例の診断に役立ちます。CTスキャンにも役立つかもしれません外科的治療計画を練り上げる10,12

一部の研究者13は、X線写真の変位または足の縦アーチの平坦化が予後不良と関連していることを示唆しています。この所見は、治療後であっても、患者の機能的結果とよく相関する可能性があります13。他の医師は、この放射線学的異常は特にリスフラン関節の微妙な損傷に関係していると警告しています。14

治療

リスフラン関節損傷の早期診断は、適切な管理と機能低下の予防に不可欠です。3保守的治療と手術的治療の両方の選択肢に関する一般的な知識があれば、プライマリケア医師は損傷を非手術的に治療するか参照するかを決定できます。整形外科医への患者。

非手術的治療

臨床評価で軽度または中等度の捻挫の可能性が示され、X線写真で腹直筋離開が見られない場合は、固定化が推奨されます。ショートレッグウォーキングキャスト6による治療は、取り外し可能なショートレッグ装具または体重を支えないギプス4で、4〜6週間、または症状が解消するまで続けられます。リスフラン関節損傷後の障害の可能性は、体重を支えないキャストの使用を正当化します。

固定期間の後、歩行とリハビリテーションの運動は進歩的でなければなりません。リハビリテーション開始後2週間まで症状が続く場合は、関節の不安定性5と分離の遅延の証拠（すなわち、体重負荷後に関節離断が悪化した）を評価するために、繰り返し体重負荷X線写真を取得する必要があります。

非手術的治療と手術的治療

リスフラン関節の複雑な骨折-脱臼の治療については、依然として議論の余地があります。一部の研究者5,6,11は、軟部組織の腫れが減少すると、鋳造によって生じる縮小と整列が失われるため、骨折と骨折脱臼の非手術的管理は効果がないと考えています。

一部の研究者によると3、 6 2 mmを超える脱臼は、特にアスリートにおいて、悪い結果を回避するために開放整復と内固定を必要とします3,6。4その他13は、腹直筋離開の程度と最終的な機能的結果との間に相関関係がないと報告しています。すべての研究は、タイムリーな診断が治療を容易にし、長期的な障害を減らすことを示しています。

手術治療

外科的修復が必要な場合は、その後最初の12〜24時間以内に行う必要があります。けが。あるいは、腫れを軽減するために7〜10日後に手術を行うこともできます。4,5,15

一部の整形外科医3,4,6は、経皮的Kワイヤー（キルシュナー鋼線）による閉鎖固定を好みますが、他の5,11は、この方法は解剖学的な縮小と固定を保持しないと報告しています。別の方法は、AOネジ固定による開放整復と内固定の使用を含みます（すなわち、ArbeitsgemeinschaftfürOsteosynthesefragen国際基準を満たしています）。オープンな手術野は、脱臼の縮小を妨げる可能性のある断片や軟組織の除去を容易にします。3,5,6

オープンな縮小と内部固定の後、ほとんどの整形外科医は、足を最小限の（つま先での）体重負荷で8〜12週間キャストします。3,5,11通常、キャストされていない完全な体重負荷は、AOネジまたは同様のデバイスが8〜12週間で取り外されるまで許可されません。キャストを取り外してから3か月間、患者はよく成形されたオルソティックを備えた保護靴を着用する必要があります。11

合併症

外傷後の関節症は、リスフラン関節損傷の最も一般的な合併症です。 .2,11この合併症は、関節の関節面の粉砕の程度に直接関係しています。11

診断が遅れた場合のリスフラン関節損傷の最も効果的な治療に関するコンセンサスはありません。3かどうか治療の遅れは外傷後の関節症を予防し、慢性的な痛みも論議を呼んでいますial.3,13リスフラン関節損傷の合併症の発生を予測する上で最も重要と思われる3つの要因は、局所的な外傷の程度、損傷の認識の遅れ、および変位の程度です。16一般に、関節固定術などの手順外傷後の関節炎の場合は、最初の損傷から少なくとも1年後まで実施しないでください。4,13,16