まれですが、鵞足の損傷は衰弱させる内側膝の痛みを引き起こす可能性があります。 2部構成の記事の最初の部分で、アンドリューハミルトンは、鵞足複合体の構造、傷害の危険因子、および臨床医が鵞足傷害を差別的に診断する方法について説明しています。
XVIIIパンアメリカン競技大会–リマ2019 –ローラースピードスケートロイター/スサナベラ
膝の怪我はスポーツ中に膝関節を介して伝達される負荷によるアスリート。内側膝の痛みが現れる場合、内側靭帯の損傷、内側軟骨/半月板、または内側脛骨疲労骨折など、いくつかの考えられる原因があります。ただし、ハムストリングを激しく繰り返し使用するアスリートでは、別の可能性があります。鵞足による怪我です。これらの怪我は比較的まれであるため、診断を見逃すことがよくあり、不必要な膝の手術につながる可能性があります。
鵞足とは何ですか？
鵞足（PA）–別名鵞足鵞足または「ガチョウの足」–脛骨の近位内側側面に沿った縫工筋、薄筋、および半腱様筋の結合挿入を指します（図1を参照）。これらの3つの筋肉はそれぞれ、異なる神経、つまりそれぞれ大腿神経、閉鎖神経、脛骨神経によって神経支配されています。視覚的には、これらの結合した腱は、ガチョウの水かきのある足を連想させる構造を形成し、ラテン語のルーツ、足の鵞足、ガチョウの鵞足にちなんで名付けられました。結合した腱の下には、内側側副靭帯上で結合したハムストリング腱のスムーズな動きを提供する嚢である鵞足滑液包があります。鵞足は、医療靭帯が外反力に抵抗するのを助けることによって膝の安定性を助けます。
図1：鵞足の構造
左膝の内側の側面の表現。
臨床の文脈では特に関係ありませんが、PAの構造は個人によって異なることを理解する価値があります。たとえば、最近の研究では、102体の死体の四肢のPA構造が調べられました（1）。研究者らは、すべての場合において、PAは縫工筋、薄筋、および半腱様筋の腱で構成されていることを発見しました。ただし、6つの異なるタイプのPAは、アクセサリバンドの存在に基づいて区別されました。さらに、3種類の挿入が認められました（短い、帯状、扇形）。
PAの病状と危険因子
PAの病状の結果としての痛みは次のように発生する可能性があります。 1）PA腱の腱鞘炎、2）PA滑液包の炎症、または3）上記の組み合わせの結果。臨床的には、これら2つの病状を区別することは困難です。幸いなことに、治療は両方の条件で同じです。とはいえ、証拠は、PA滑液包炎が腱鞘炎よりも頻繁に発生し、治療に迅速に反応することを示唆しています（2）。
PA損傷のリスクを高める根本的な要因は、多くの場合多因子ですが、通常は高いハムストリングを伴います最適ではない生体力学と組み合わせた負荷。 PA損傷を引き起こす可能性のある動きは、外反（たとえば、ランニング歩行での過度の回内運動の結果）または膝の回転ストレスを伴う動きです（3）。歩行パターンは膝の内側に最も大きな負担をかけるため、PA腱炎と滑液包炎が他のアスリートよりも長距離ランナーに影響を与えることは驚くべきことではありません（4）。メキシコの研究者は、PA滑液包炎の22人の患者を評価し、外反膝変形が単独で、または内側側副靭帯の不安定性と関連して、PA損傷の危険因子であることを発見しました（5）。
一部の研究者は、PA腱の病理を提案しています高齢で変形性関節症の併存症のある人に多く見られます。トルコの研究では、変形性膝関節症の患者のPA腱と滑液包の超音波検査を実施しました（6）。彼らは、変形性関節症の膝のPAの平均厚さが対照よりも有意に大きく、PAの厚さが厚いほど、視覚的アナログ尺度（VAS）での変形性関節症スコアが高いことを発見しました。しかし、メキシコの研究の研究者たちはそのような関連性を発見しませんでした（5）。実際、彼らは、PA損傷と、糖尿病、変形性膝関節症、肥満などの以前に報告された素因との間に関連性はないと結論付けました。一見すると、これらの調査結果は矛盾しているように見えます。ただし、1つの解釈は、既存の変形性関節症の高齢患者では、PAに影響を与えるいくつかの病状が予想されるということですが、ハムストリング筋が関与する反復的な過負荷によって引き起こされるPA損傷とは異なります。
PAの症状と診断
鵞足炎の患者は通常、近位内側脛骨に沿って圧痛と腫れを示します。ただし、症状には、内側半月板または内側側副靭帯の損傷を模倣する可能性のある漠然とした内側膝の痛みも含まれる場合があります（7）。確かに、いくつかの研究は、患者のかなりの割合が近位脛骨の腫れを示さないかもしれないが、代わりに後内側関節痛または内側関節線の痛みを示し、内側半月板損傷の（誤った）疑いを引き起こすことを示唆しています（8）。その他の痛みの特徴と機能的症状は次のとおりです。
- 前膝関節の内側から約2〜3インチ下に痛みがあります（膝の前部から下肢にまで及ぶこともあります） 。
- 長期間にわたる痛みの段階的な発症。
- 階段の上り下り、急な勾配の歩行、または椅子からの座り/立ち上がりの痛みの悪化。
- 平らな面を歩くときの痛みの欠如。
- 抵抗に対してハムストリングを収縮させるときに経験する痛み。
- ハムストリングの筋肉を伸ばすときの痛み。
- より重症の場合、夜間の痛み、膝を曲げたときに患者が目を覚まし、睡眠障害を引き起こす。
PA損傷が疑われる場合の検査手順
A PAの診断を成功させるには、症状の詳細な履歴と痛みの症状の特徴とともに、患者の徹底的な身体検査が必要です（上記を参照）。特に、痛みの正確な部位は、表面的な触診と深い触診の両方によって特定する必要があります。診断をサポートするために、身体検査中に痛みを引き起こす動きを実行する必要があります（9）。
PAが皮膚表面に近接しているため、超音波画像診断は鵞足とその周辺構造の形態を検出する。そのため、PA滑液包炎、嚢胞、腱炎の診断に役立つ便利なツールです（10）。ただし、PAイメージングのゴールドスタンダードは磁気共鳴画像法（MRI）です。特に、MRIは、超音波検査よりも関節線近くの鵞足腱の下の体液の出現に敏感です（7）。ただし、画像診断法に関係なく、患者の病歴、検査、および痛みの提示の特徴は、依然として診断の基礎です。同様の症状を示す可能性のある他の病状を除外するには、画像検査がおそらくより重要です。これらには（11）が含まれます：
- 脛骨疲労骨折
- 変形性関節症
- 膝窩嚢胞
- 滑液包炎
- 悪性腫瘍（まれ）
異常なPA損傷：スナップ、破裂、骨の拍車
前述のように、アスリートのPA損傷には通常、滑液包炎または腱鞘炎が含まれます。 。ただし、他の（よりまれな）PAの病状が発生する可能性があります。小児では、近位脛骨外骨腫の結果として、ある種のPA症候群が発生する可能性があります（12）。これらは、骨軟骨腫の形をとることがあり、痛みを伴うしこり、またはバラのとげの形をした骨棘を生成し、PA腱のスナップ/ロック感覚につながります。前者では、削除すると問題が解決します。後者の場合、切除が必要な場合もありますが、症状は手術なしで解決する場合があります。
別の（非常にまれな）病状は、PA嚢の破裂です。破裂は、糖尿病、肥満、変形性関節症などの基礎となる医学的/代謝的状態のある高齢の患者で発生する可能性が高くなります。変形性膝関節症による慢性炎症により鵞足包が滑液を保持している場合、歩行やその他の負荷活動による機械的ストレスが破裂を引き起こす可能性があります。破裂の証拠には、関連するふくらはぎの筋肉の突然の孤立した腫れが含まれます（13）。リスクのある患者では、予防戦略として体重減少と大腿四頭筋の強化が推奨されます。
もう1つのまれなPAの病状は、膝の内側のスナップを引き起こす「スナップPA症候群」です。このパチンと鳴る感覚は、膝の動きの間に内側大腿骨顆と脛骨の後内側の側面を横切るPA腱（通常は薄筋または半腱様筋）の並進から生じます（14,15）。上記の他のまれな状態とは異なり、スナップPA症候群は、使いすぎや外傷の結果としてアスリートで報告されています。超音波検査は、機械的なスナップの場合に選択される画像診断テストであることがよくあります。ただし、静的イメージングは診断の一部を形成しますが、動的イメージング（つまりスナップ動作中）も診断を確認するために不可欠です（16）。
この2部構成の記事の第2部では、Andyハミルトンは、PA損傷に苦しむアスリートのための最も効果的な治療オプションとリハビリプロトコルを検討します。