水アレルギー性蕁麻疹：診断と管理の課題

はじめに

水は私たちの日常生活に遍在し、一般的に無害と見なされていますが、一部の患者にとって、水は素晴らしい源です不快感。水アレルギー性蕁麻疹（AU）は、汗や涙などの皮膚の水への曝露によって発生する物理的な蕁麻疹の一種で、1964年にShelleyとRawnsleyによって最初に文献に記載されました。1蕁麻疹に関する最新の世界アレルギー組織ガイドラインは現在、AUを次のように分類しています。誘導性タイプの慢性蕁麻疹ですが、この状態と他の物理的蕁麻疹は、特定の物理的刺激による誘導性のため、以前はグループ化されていました2。このレビューでは、誘導性蕁麻疹と物理的蕁麻疹の両方の用語を同義語として使用します。 AUは非常にまれですが、このレビューの執筆時点で約50の症例が文献に報告されていますが、罹患した患者に重大な罹患率を引き起こします。

文献に報告されている限られた症例の中には、通常、思春期または思春期後に発症する発病の女性の有病率が高い。しかし、小児期発症の疾患の報告があります。3ほとんどの症例は本質的に散発的であるように見えますが、家族性疾患のいくつかの症例報告があります。4–6影響を受けた患者にベルナール・スリエ症候群が共存する家族性コホートが1つ、AUに関連する遺伝子座の可能性を高める。しかし、これまでのところAUの特定の遺伝子や遺伝子座は特定されていません7。また、HIV感染や甲状腺の潜在性乳頭癌などの全身状態に関連してAUが報告されることはめったにありません。8,9

AUのメカニズムはよくわかっていません。 1960年代に、シェリーとローンズリーが最初にメカニズムを提案しました。彼らは、水が皮脂または皮脂腺と反応して有毒物質を形成し、それが肥満細胞の脱顆粒とそれに続くヒスタミン放出を刺激し、蕁麻疹病変の発症につながると仮定しました。11981年、TkachはAUのメカニズムが突然に関係していると仮定しました。毛包を取り巻く浸透圧の変化は、水の受動拡散の増加につながります10。この圧力の突然の変化は、蕁麻疹の間接的な誘発をもたらします。最近、Gallo et alは、Tkachの仮説を裏付けるように見える、表皮に続く限局性AUの症例を説明しました11,12。別の提案されたメカニズムは、表皮に水溶性抗原が存在し、それが真皮全体に溶解および拡散し、ヒスタミンが放出されることを含みます。 .13しかし、1998年のLuongとNguyenによる最近の研究は、ヒスタミン放出とは完全に独立している可能性のあるメカニズムを示唆しています。彼らは、蕁麻疹を誘発するのに十分な、水への曝露時にヒスタミンレベルの増加を示さなかったAUの数人の患者を報告しました。3使用したアッセイの感度によっては、血漿ヒスタミンレベルの上昇がこれらで十分に検出されなかった可能性があります。患者。とにかく、水と接触する前にスコポラミン（アセチルコリン拮抗薬）で前処理すると膨疹の形成を抑制できるという観察に基づいて、ヒスタミンに依存しないメカニズムが依然として考えられます14。罹患した患者の治療。

臨床症状

AUの患者は、皮膚に接触してから20〜30分以内に、特徴的な1〜3 mmの濾胞中心性膨疹と周囲の1〜3cmの紅斑性フレアを呈します。患者はまた、そう痒、灼熱感、不快な刺すような症状などの関連症状を経験する可能性があります。1蕁麻疹の病変は、通常、皮膚との水接触が停止してから30〜60分以内に解消します。病変は最も一般的に体幹と上腕に現れ、通常は手のひらと足の裏を温存します。患部は一般に、数時間の繰り返しの刺激に抵抗性です。まれに、患者が喘鳴や息切れなどの全身症状を経験することがあります。3,8

AUのまれな臨床症状もいくつかあります。蕁麻疹はAUのあらゆる形態の水に反応して発生すると考えられていますが、水の塩分に応じて反応した患者の報告があります。たとえば、患者は水道水、雪、汗に反応しましたが、蕁麻疹がなくても海で泳ぐことができました。11,15脱皮または有機溶媒への皮膚曝露後に角質層の厚さが減少した患者では、水に対する誇張された蕁麻疹反応。3,10さらに、関連する全身性疾患を伴うAU患者では、蕁麻疹反応はしばしばより劇的であり、古典的な点状の濾胞周囲膨疹ではなく、大きな浮腫性プラークからなる。8,9

診断上の課題

AUの診断は、主に水への曝露後の再発性蕁麻疹の病歴と水チャレンジテストの組み合わせに基づいています。テストはさまざまな方法で実施できます。ただし、標準的な方法は、室温の水を布に塗布し、この湿った布を患者の皮膚に20分間塗布することで、蕁麻疹反応は陽性の検査を示します2。患者の皮膚に塗布する水の温度は重要です。重大な熱または寒冷暴露は、他の物理的な蕁麻疹を誘発する可能性があり、偽陽性の結果をもたらします。身体検査はまた、皮膚描画症の検査と喘鳴などの全身症状の検索に焦点を当てる必要があります。検査室での評価では、血清免疫グロブリンEのレベルは正常であるはずです。これは、AUを免疫グロブリンEを介したアレルギー反応と区別するのに役立ちます。患者が蕁麻疹とともに血管性浮腫を呈する場合、C1-エステラーゼ阻害剤のレベルをチェックすることによって血管性浮腫の病因を調査することが役立つかもしれません。遺伝性および後天性の血管性浮腫は血管性浮腫のみを伴い、機能的なC1-エステラーゼ阻害剤のレベルは正常であるはずです。血清ヒスタミンレベルは、水への曝露後に上昇する場合と上昇しない場合があることに注意することが重要です。3最後に、AUの組織病理学は非特異的蕁麻疹と一致しています。したがって、診断の指針となる役割はありません。

AUの診断における主な課題は、この状態を他の種類の蕁麻疹（コリン性蕁麻疹、熱性蕁麻疹、寒冷蕁麻疹、圧迫など）と区別することです。蕁麻疹、および運動誘発性蕁麻疹）。患者は、これらの特定のタイプの挑発的なテストを受ける必要があります。コリン性蕁麻疹の病変はAUの病変と非常によく似ていますが、運動、発汗、ストレスの多い感情、辛い食べ物の摂取などのコリン作動性刺激（すなわち、内部の中核体温の上昇）に反応して発生します。したがって、コリン性蕁麻疹は、室温の水チャレンジに反応して陰性となる2。しかし、まれではあるが、患者が身体性蕁麻疹を併発する可能性があり、診断プロセスをさらに複雑にする可能性がある16,17。 AU、皮膚描画症、およびコリン性蕁麻疹の女性の症例を説明しました。コリン性蕁麻疹は経口セチリジンに反応しましたが、AUの解決はありませんでした16。注意深い評価と適切なテストにより、これらの状態を区別します（表1）。

表1水アレルギー性蕁麻疹の鑑別診断 注：Komarow HD、Arceo S、Young M、Nelson C、MetcalfeDDから採用。身体的蕁麻疹患者における病歴と挑戦の間の解離。 Jアレルギークリニック免疫実践。 2014; 2（6）：786–790。 Copyright 2014、Elsevier.18の許可を得て。 略語：UV、紫外線。

鑑別診断を生成する際には、AUの臨床サブタイプも考慮する必要があります。水生性掻痒は、水にさらされた後、患者が皮膚病変のない掻痒を発症する状態です19。AUとは異なり、水生性掻痒は真性多血症を伴い、従来のAU療法に反応しません。塩分依存性AUは、水の塩分に特異的な状態です。そのため、患者は海水（および海水と等浸透圧である3.5％NaCl溶液）に反応して蕁麻疹を発症しますが、水道水や高浸透圧および20％グルコースなどの非イオン性溶液では発症しません12。家族性AUのコホートが報告されているため、最後に、家族歴について患者に尋ねることが重要です。

管理上の課題

水はAUの原因因子であるため、問題のある物質を単純に回避することは、患者にとって非現実的で、時には不可能な作業として現れます。 AUには、さまざまな程度の有効性を備えた多数の治療法が長年にわたって使用されてきました。ここで現在の治療オプションを確認します（表2）。

表2水アレルギー性蕁麻疹の治療オプション 注：McGee JS、Kirkorian AY、Pappert AS、MilgraumSSから採用。水に対する蕁麻疹のある青年期の少年：水アレルギー性蕁麻疹の現在の治療法のレビュー。小児科皮膚科。 2014; 31（1）：116–117。 Copyright 2011 Wiley Periodicals、Inc.22 略語：AU、水アレルギー性蕁麻疹; HIV、ヒト免疫不全ウイルス、UV、紫外線。

膨疹の形成やそう痒などの蕁麻疹の症状、少なくとも部分的には、H1受容体に対するヒスタミンの効果によって媒介されると考えられています。したがって、AUの第一選択療法は、一般的に経口H1抗ヒスタミン薬で構成されます。第一世代のH1抗ヒスタミン薬には、鎮静作用と抗コリン作用の重大な副作用があります。これらの望ましくない効果は、治療的鎮痒効果よりもはるかに長く続く可能性があり、4〜6時間しか持続しません2。このため、中枢神経系抑制が少ないが作用期間が長い、新しい第2世代H1抗ヒスタミン薬が好まれます。慢性自発性蕁麻疹の患者において、第1世代のH1抗ヒスタミン薬と比較して、第2世代のH1抗ヒスタミン薬の有効性が高いことを示す試験がありますが、AUの患者を対象とした比較可能な研究はこれまでありません。せいぜい、事例報告は、AUの多くの患者が経口抗ヒスタミン薬だけでは対症療法を達成できないことを示しています。1,3–5,20

AUの治療におけるH2抗ヒスタミン薬の使用を支持するデータはさらに少ないです。 。 H2受容体は、一般的に蕁麻疹の病因に関与していないと考えられています。しかし、ある研究では、H1抗ヒスタミン薬と組み合わせたH2抗ヒスタミン薬は、症状の緩和が追加されていないにもかかわらず、皮膚造影患者の膨疹反応をさらに低下させる効果を示しています21。したがって、H1抗ヒスタミン薬へのH2抗ヒスタミン薬の追加を検討することができます。 AUのH1抗ヒスタミン薬耐性症例。さらに、スコポラミンなどの抗コリン作用薬は、特定の場合に蕁麻疹反応を軽減するためのH1抗ヒスタミン薬による補助療法と見なすこともできます14。

局所バリアを使用した治療は、より優れた安全性プロファイルで有望な結果を示しています。経口療法。入浴または他の水への曝露の前に水中油型エマルジョンおよびペトロラタム含有クリームを適用すると、一部の患者の蕁麻疹を軽減または完全に排除するのに効果的であることが示されています16,22。このオプションは、特に小児患者で最初に試す必要があります、抗ヒスタミン薬の使用による潜在的な副作用を防ぐため。

経口および局所療法が不十分な場合、解決が報告されているソラレンス紫外線Aおよび紫外線Bを含む光線療法の役割がある可能性があります。いくつかのケースでAUの症状23,24ソラレンス紫外線Aは、抗ヒスタミン療法と組み合わせて良好な反応で使用されています25。AUの治療における光線療法の提案されたメカニズムには、マスト細胞活性の低下と反応性肥厚の可能性が含まれます。蕁麻疹、水の浸透の減少につながります。3

最後に、スタノゾロールと選択的セロトニンの使用を支持する症例報告があります。 AUの治療におけるake阻害剤。スタノゾロールは、重大なアンドロゲン性副作用のないアナボリックステロイドです。遺伝性血管性浮腫の管理において、正常なC1エステラーゼ阻害剤のレベルを上昇させることが示されています。 AUおよび関連する全身症状のある男性患者の1人では、1日あたり10 mgのスタノゾロールが症状の抑制に成功しました8。蕁麻疹とともに水にさらされた片頭痛のような頭痛のある別の患者は、抗ヒスタミン薬と抗コリン作動薬の彼女の投薬計画に対する選択的セロトニン再取り込み阻害剤。26これは、AUの病因にセロトニンが関与するという興味深い可能性を提起します。

結論

私たちのほとんどにとって実質的に、水への暴露の副作用に苦しむ患者がいます。水への曝露に応じたじんましんの病歴、および水チャレンジテストの陽性結果は、AUを診断するための鍵です。 AUを他の物理的な蕁麻疹と区別することが重要です。したがって、水だけの影響を模倣できる他の物理的刺激を除外するには、注意深い評価が必要です。臨床医がAUの診断に到達するには、臨床シナリオに応じて、患者は表1に記載されている他の検査を受ける必要がある場合があります。

AUのメカニズムの理解にはまだ改善の余地があります。患者のためのより証拠に基づいた、効果的な治療戦略につながる可能性があります。ただし、現時点では、これらの患者の基本的な治療法は、鎮静作用のない第2世代のH1抗ヒスタミン薬です。他の経口剤、局所剤、光線療法など、現在利用可能ないくつかの治療オプションがありますが、それらの有効性の強力な証拠はありません。一部の患者は、前述の医療管理に抵抗性であり、入浴時間を制限し、特定の水ベースの活動を回避することにより、水への曝露を最小限に抑えることに依然頼る必要があるかもしれません。

今後の方向性

ベルナール・スリエ症候群（既知の遺伝子座を持つ）に関連するAUの家族性症例は、関連するゲノム変化を明らかにする可能性のある遺伝連鎖研究の潜在的な道を表しています。この病気7。AUの病因を描写するためには、確かにさらなる研究が必要であり、それは今度はAUの効果的な治療法の開発に役立つでしょう。大規模な研究はこの取り組みに役立ちますが、これまでに報告されたAU患者の数が限られているため、実施するのは困難でした。 AUは、一般の人々では認識されておらず、報告も少ない可能性があります。医療提供者の間でこの状態の認識を高めることにより、さらなる研究を支援するために、より多くの患者グループを特定できる可能性があります。

開示

著者は利益相反がないと報告していますこの作業で。

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