要約
背景。羊水指数（AFI）は、胎児の生物物理学的プロファイルの主要かつ決定的な要素の1つであり、それ自体で妊娠の結果を予測することができます。非常に低い値は、子宮内胎児発育遅延および胎児の腎異常に関連していますが、高い値は、胎児のGI異常、母体の糖尿病などを示している可能性があります。ただし、地域住民の異常値のカットオフ基準を決定する前に、特定の在胎週数の正常範囲を構成するものと、理想的な検査間隔を定義する必要があります。目的。妊娠34週後の地域住民のAFIの参照基準を確立し、低リスクの出産前女性の妊娠後期におけるAFI推定の最適なスキャン間隔を決定すること。材料および方法。 AFIの前向き推定は、週間隔で34〜40週の50人の健康な妊婦で行われました。羊水量の傾向は、在胎週数の進行とともに研究されました。 34週から40週までのすべての毎週のスキャンに利用できた、正確に確立された在胎週数を持つ低リスクのシングルトン妊娠のみが研究に含まれました。妊娠性または顕性糖尿病、妊娠高血圧症、前期破水、胎児の先天性異常のある女性、および40週間前に出産した女性は研究から除外されました。 AFI測定の目的で、子宮腔は臍を通る垂直線と水平線によって4つの象限に任意に分割されました。リニアアレイ経腹プローブを使用して、各象限の腹部皮膚に垂直な平面で最大の垂直ポケット（cm単位）を測定しました。羊水指数は、これら4つの測定値を加算することによって得られました。統計分析は、SPSSソフトウェア（バージョン16、イリノイ州シカゴ）を使用して行われました。他の研究と比較するために、パーセンタイル曲線（5、50、および95パーセンタイル）を作成しました。コーエンの係数を使用して、さまざまな時間間隔での変化の大きさを調べました。結果。 34週から40週まで、各在胎週数で50回の超音波測定が利用可能でした。 AFI値（cm単位）の平均（標準偏差）は、34 W：14.59（1.79）、35 W：14.25（1.57）、36 W：13.17（1.56）、37 W：12.48（1.52）、38 W：12.2でした。 （1.7）、および39 W：11.37（1.71）。 5パーセンタイルカットオフは40週で8.7cmでした。在胎週数が満期に近づくにつれて、AFI値は徐々に低下しました。 AFIの大幅な低下が2週間間隔で認められました。この研究から生成されたAFI曲線は、インドと海外の両方ですでに公開されているデータと比較すると、大幅に異なります。結論。第3トリメスター後半のAFI値の基準範囲が確立されました。妊娠が2週間進むにつれて、AFI値にかなりの変化が生じました。したがって、妊娠34週後、2週間ごとに低リスクの出産前女性をフォローアップすることをお勧めします。本研究から得られたAFIのパーセンタイル曲線は、私たちの集団の羊水の異常を検出するために使用できます。
1。はじめに
分娩前サーベイランスプログラムの最終的な目標は、妊産婦の罹患率と死亡率の予防に加えて、周産期の転帰を改善し、子宮内の胎児の死亡を減らすことです。適時の出産が胎児を救うだけでなく、胎児の中枢神経系への損傷などの長期的な神経障害を防ぐために、苦痛を感じている胎児をできるだけ早く特定する必要があります。このようなイベントはリスクの高い妊娠でより一般的であると言われていますが、リスクの低い母親に属する胎児は完全に免疫があるわけではありません。高リスク妊婦の出生前検査の頻度については明確なガイドラインがありますが、低リスク妊娠の理想的なスクリーニングプログラムを構成するものはまだ不明です。
超音波による羊水評価は評価における重要なツールの1つです。特に生存期間を超えたすべてのリスクカテゴリーにおける胎児の健康。臨床触診から単一の最も深い垂直ポケットの測定まで、羊水の量を評価する方法はいくつかありますが、Phelan et al。によって説明されているように、4象限法による羊水指数（AFI）です。 1987年、そしてその中でもAFIは、今日まで羊水を定量化するための人気のある信頼できる方法です。 AFIは胎児の生物物理学的プロファイル（BPP）の重要な要素の1つであり、その値は胎児の腎灌流の適切性とよく相関しています。通常、妊娠32〜34週でピークに達し、その後、胎児の腎臓の濃縮能力が増加するため、羊水が徐々に減少します。しかし、その量の劇的な減少は、根本的な胎盤機能不全を示している可能性があり、これは胎児の成長に明確な影響を及ぼします。8〜25の値は正常、5〜8は正常ではなく、5羊水過少症と見なされます。 5未満の値では、周産期の罹患率と死亡率の発生率が高く、多くの場合、即時出産が唯一の方法です。したがって、出産前の訪問中に定期的にそのような傾向に注意するために患者をスキャンすることは非常に重要です。 AFIは、従来の5ポイントの生物物理学的プロファイルの5番目のパラメーターであり、高速2ポイント修正BPP（もう1つはNST）の2番目のパラメーターです。危害を受けた胎児を特定するための明確なプロトコルはありませんが、多くの人が隔週のノンストレステストとAFI評価をリスクのあるすべての女性に提供すべきだと信じています。しかし、低リスク妊娠のためのAFIモニタリングの理想的な頻度を構成するものはまだ不明です。頻繁なモニタリングはコストと母親の不安を増大させ、超音波検査の最適化はその日の必要性です。
本研究は、第3トリメスターとスキャンの間隔におけるAFIの減少の量を調べる努力です。重大な変化を検出し、それによって低リスクの女性における出生前超音波検査のガイドラインを策定します。
2。目的と目的
本調査の目的は、（1）34週から出産までの週単位のAFIの変化のパターンを研究すること、（2）34から40までのAFIの基準範囲を構成することです。妊娠週数;（3）AFIが大幅に低下する時間間隔を見つけること。これは、産科医が妊娠後期の出産前超音波検査の理想的なプロトコルを計画するのに役立ちます。
3。材料と方法
これは、マニパルのカスターバ医科大学の産婦人科で2012年1月から2012年12月に実施された前向き観察研究でした。研究の前に施設の倫理委員会の承認を得ました。選択基準は、低リスクの単胎妊娠、在胎週数34週、信頼できる最後の月経期間と日付が相関し、第1トリメスターCRL（頭殿長）との比較によって確認されたものでした。最初の基準が満たされると、その後、高血圧障害、妊娠糖尿病、胎盤機能不全などの状態による液量の異常があると診断された人は、規範的なデータを得るために研究から除外されました。期間までの縦断的データが必要だったため、40週で出産した患者のみを研究に含めました。最終的な研究対象は、34週から満期まで週間隔で連続スキャンを受けた50人の低リスク妊婦でした。
対象は、主にトゥルバ、ビラバ、バント、コラガ、クララからなる地元住民に属していました。 、Devadiga、Konkanis、Shivalli Brahmins、Bayri Muslim、およびCatholicコミュニティ。話されている言語は、主にKannada、Tulu、およびKonkaniです。女性は中型で、平均身長は152〜156 cm、妊娠中の体重は45〜50kgでした。
患者に膀胱を空にするように指示した後、超音波検査を実施しました。検査は、凸型3.5 MHzプローブ（Philips HD11XE超音波装置）を使用して実行されました。患者は仰臥位で横になるように求められた。 Phelan et al。によって説明されているように、子宮は、垂直線として黒線を使用し、臍を通過する横線を使用して、任意に4つの象限に分割されました。 。トランスデューサーは、患者の腹部に垂直な矢状面のこれらの象限のそれぞれに配置され、羊水の最大深度は、コードループと小さな胎児部分を除いてセンチメートルで計算されました。 AFI測定値が変わる可能性があるため、トランスデューサーに過度の圧力がかからないように注意してください。最終的な羊水指数（AFI）を取得するために、4つの象限すべての値が追加されました。
3.1。サンプルサイズの推定
Khadilkar etal。ムンバイのGrantMedical Collegeの産婦人科から、低リスクの健康な妊娠中の被験者を対象に前向き横断研究を実施し、インドの女性のAFIの妊娠基準範囲を取得しました。彼らは、妊娠34週でのAFI（cm）の平均と標準偏差がそれぞれ14.2と2.4であることに注目しました。平均AFIの1.5cmの差は通常の値とは大幅に異なると仮定し、それに応じて推定サンプルサイズは、次の式を使用して、90％の検出力レベルと0.05の有意水準を示します。これは、分布の中央の95％をテールの5％から分割します）、（分布の下位10％を上位90％から分離する臨界値）、=標準偏差、および= 2つの平均の差。
したがって、27人の患者が必要であると推定され、満足のいく結果を得るために50人の患者を採用することにしました。
4。統計手法
データは、Windows用のSPSSバージョン16（SPSS Inc.、米国イリノイ州シカゴ）を使用して分析されました。記述的分析を実行して、34〜40週間のAFIの平均、標準偏差、およびパーセンタイル値を取得しました。 Microsoft Excel 2010を使用して、さまざまな在胎週数にわたるパーセンタイル値（5番目、50番目、および95番目）をプロットしました。 3次の多項式回帰分析を使用して、最適なものを見つけました。 AFI値の低下は週間隔で計算され、変化の大きさは効果量推定（コーエン係数）によって分析されました。
コーエンの式は次のように与えられます。ここで、は平均であり、は2つのグループの標準偏差。
5。結果
研究のために募集され、22歳から28歳までの50人の患者のうち、半数以上（32人の患者、64％）が初産婦であり、18人（36％）が多産婦でした。それらのどれも出生前の合併症を持っていませんでした。それらのすべては約39+から40週で配達されました。 16人（32％）の患者は、分娩の失敗、頭骨盤不均衡、胎児機能不全などの産科適応のために帝王切開を必要としました。新生児の平均（標準偏差）出生時体重（kgで測定）は2.83（0.34）で、1分目のAPGARスコア（平均および標準偏差）は8.48（1.09）、5分目のAPGARは8.72（1.01）でした。方法論で述べたように、分析目的で妊娠34週から40週までAFIが必要だったため、学期前に出産した人は除外しました。
表1に、AFIの記述データを示します。 AFI値は妊娠期間を通じて異なり、妊娠が進むにつれて値は徐々に低下しました。 5パーセンタイル、50パーセンタイル、および95パーセンタイルは、34週でそれぞれ11.7、14.6、および17.3から、40週でそれぞれ8.7、10.8、および13.7の範囲でした。すべての値が8〜25 cmの範囲内にあったことに注意するのは興味深いことです（これは世界中のAFI値に対して受け入れられ、確立された通常の範囲です）。単一の患者におけるAFIの最大値は17.6cmであり、低リスクの出産前妊婦のシリーズでは最小8.5cmでした。最小値（5パーセンタイル）と最大値（95パーセンタイル）を正常範囲と見なすと、対応する値も在胎週数によって異なることがわかりました。在胎週数が進むほど、値は小さくなります。これらの変更は、図1にグラフで表されています。
1つの平均値の差を使用しました妊娠34週から40週までの羊水の減少傾向を評価するために、週から翌週まで（表2）。濃い色の領域は、同じ週または前の週であるため、計算が不要なセルを示します。多くのセルの値が1未満であることがわかりますが、ペア検定などの通常の統計検定を適用すると、統計的に有意な差が計算される可能性があるため、変化の大きさを非常によく検出するコーエン検定を使用しました。
表3は、週ごとの比較におけるコーエンの値を示しており、直近の週ではあまり変化が見られなかったことがわかりますが、ほとんどの場合、2回のスキャンの間隔が2週間以上になると変化が顕著になりました。比較の。したがって、この表から、リスクの低い出産前の女性では、14日間で液量が大幅に減少するという実質的な証拠があります。
私たちの結果は、34週間以降AFIが徐々に減少することを示しています。多項式回帰分析を使用して、34〜40週間のAFI範囲の参照基準を確立しました（図2）。回帰分析はさらに、GA（在胎週数）とAFI（0.95まで）の間に良好な相関関係があることを示しました。
次の方程式は、従属変数として（AFI（cm））と（妊娠）を使用した3次多項式回帰によって導出されました。独立変数としての年齢）。ここで、、、およびはAFIおよびGAの5、50、および95パーセンタイル値を示し、在胎週数を週単位で示します。
6。考察
羊水の生成と調節は、胎児、胎盤、母親が関与する複雑で動的なプロセスです。羊水量は妊娠32〜34週まで徐々に増加し、その後は満期まで徐々に減少します。 8〜25 cmの重要なAFI範囲は胎児の健康を意味し、この範囲からの逸脱は、羊水過少症および羊水過少症による胎児および母体の合併症の増加に関連しています。妊娠後期のAFI値は胎児の尿産生に比例するため、正常範囲では、胎盤の灌流と胎児の栄養素および酸素の移動が良好であることを示しています。したがって、AFIの監視は、出産前ケアの標準になっています。
人口、人種、地域に応じて、平均AFI値の参照標準には大きなばらつきがあります。表4は、私たちの調査結果を他の著者の調査結果と比較しています。また、図3の他の研究（平均値または50パーセンタイル値）の結果をグラフで解釈しました。ただし、34週間以降、AFI値が徐々に低下することに大多数の研究が同意していることは注目に値します。 2つの研究はインドからのものですが、報告されているAFIの範囲は広い範囲です。これは、彼らの観察が遡及的断面データに基づいていたためである可能性があります。 Singhらによって公開されたAFI参照値が注目に値します。すべての在胎週数で他のすべてのシリーズより2〜3cm大きい;これは、研究がニューデリーのインドラプラスタアポロ病院で行われたためであると推測されます。そこでは、非常に高い社会経済的地位の患者が対応しています。 Khadilkar etal。ボンベイのグラントメディカルカレッジの出産前クリニックに通う患者からの彼らの発見を報告しました、そして、我々の発見も彼らのデータと一致します。したがって、社会経済的グループ、地理的位置、人種などに起因するバイアスを排除するために、特定の集団に対してAFI基準を定義する必要があると考えることができます。ただし、Birang et al。を除いて、ほとんどすべての著者が在胎週数の進行とともにAFI値の着実な低下を報告していることに注意する必要があります。イランから。彼らのシリーズには遡及的断面データが含まれており、その数は35週での最小12回の観測から39週での最大68回の観測まで異なっていました。これが、AFIが34週から35週に急速に低下し、37週から39週に横ばいになり、40週に再びゆっくりと低下することを発見した理由かもしれません。同じ患者が連続してフォローアップされていないため、このような観察結果は横断的コホートの弱さを示しています。
羊水は、かつては停滞したプールであると考えられていましたが、およそ24時間のターンオーバータイムがありました。慢性胎盤機能不全を合併した高リスク妊娠では、液体は短時間で劇的に減少することが知られており、ドップラー評価などの他の胎児の健康監視ツールに応じて、3日に1回または時々頻繁にAFI推定を実行することが推奨されています胎児循環の。ただし、低リスクの出生前女性におけるAFI推定の頻度に関する普遍的なコンセンサスはありません。したがって、AFIの低下が臨床的に有意になる臨界間隔を決定することが重要です。
異なるAFI値を比較するためのペア検定などの統計的有意性検定（値の推定を含む）は使用していません。これらの検定は、2つのグループの平均にわずかな変動が存在する場合でも有意な値を与える傾向があるため、妊娠年齢。サンプルサイズが十分に大きい場合、わずかな違いでさえ有意な値として報告される可能性が高いため、意味のない解釈が得られます。代わりに、一定期間のAFIの変化を定量化するために、効果量の推定値（Cohen）を計算しました。
効果量は、2つのグループまたは同じグループ間の差を経時的に定量化するための簡単な尺度です。 、一般的な規模で。効果量を計算するために文献に記載されているいくつかの方法があります（Cohen 1988、Rosenthal and Rosnow 1991、Partial Eta squared Richardson 2011）など。ただし、この方法は簡単で理解しやすく、科学的研究で測定された結果に適用できるため、Cohen 1988で説明されているCohenの推定値を使用して、効果量を計算しました。
統計分析から、 1週間の間隔でAFIの減少はそれほど大きくないことがわかりましたが、その後は差が大きくなり、有意になります。したがって、お酒が正常範囲内にある場合、胎児の危険の可能性は来週以内に発生する可能性は低いようです。 2週間後に安全にAFIを繰り返すことができます。 AFIの推定時に、胎児の体の全体的な動き、胎児の緊張、胎児の呼吸の動きの記録など、胎児の健康状態に関する他のテストを実行して、胎児が低酸素状態でないことを確認することもできます。さらに、間隔のある生物測定は、満足のいく胎児の成長を定量化するために必要なときにいつでも行うことができます。母体または胎児の危険因子がない場合、2週間に1回のAFI推定は、満足のいく妊娠結果を保証するのに十分であると私たちは考えています。
7。結論
効果量を使用した定量分析により、地域住民の妊娠後期（34〜40週）の妊娠固有の規範的AFI参照基準だけでなく、週間隔でのAFI値の変化の大きさも確立しました。統計。現在の研究の強みは、それが正常な健康な妊婦の縦断的データに基づいており、得られたパーセンタイル曲線を使用して、低リスクの出生前患者のAFIの正常範囲を構成するものを定義できることです。私たちの結果はサンプルサイズの決定による必要な患者数に基づいていますが、研究された場合、より多くの被験者がAFIのロバストな参照曲線を生成し、オリゴまたは羊水過多症を構成するものを定義する極値を特定する可能性があります。同じ研究を子癇前症、慢性高血圧、多胎妊娠、子宮内胎児発育遅延などのリスクの高い妊娠に拡張して、これらのコホートの酒類検査の頻度を決定することができます。
利益相反
著者は宣言する利益相反はありません。