Il collega di urologia, Jeremy Fallot, e linfermiere, Shauna Harnedy, assistente in chirurgia robotica di Ruban Thanigasalam (fuori campo) a Sydney, Australia. Credito: Ken Leanfore for Nature
Amato sia dai chirurghi che dai pazienti per la sua facilità duso e tempi di recupero più rapidi, il robot chirurgico da Vinci è meno invasivo delle procedure convenzionali e non ha limbarazzo della chirurgia laparoscopica (buco della serratura). Ma il prezzo di 2 milioni di dollari del robot e leffetto trascurabile sugli esiti del cancro stanno suscitando la preoccupazione che stia spiazzando trattamenti più convenienti.
Ci sono più di 5.500 robot da Vinci in tutto il mondo, prodotti dal gigante tecnologico californiano , Intuitivo. Il sistema è utilizzato in una serie di procedure chirurgiche, ma il suo impatto maggiore è stato in urologia, dove ha il monopolio di mercato sulle prostatectomie radicali assistite da robot (RARP), la rimozione della prostata e dei tessuti circostanti per il trattamento del cancro localizzato. Lassunzione negli Stati Uniti, Europa, Australia, Cina e Giappone per lesecuzione di questa procedura è stata rapida. Nel 2003, meno dell1% dei chirurghi negli Stati Uniti ha eseguito un RARP preferendo la chirurgia a cielo aperto o laparoscopica. Nel 2014, il RARP rappresentava fino al 90% delle prostatectomie radicali in tutto il paese. Quando si parla di chirurgia del cancro alla prostata negli Stati Uniti, afferma Benjamin Davies, chirurgo e professore di urologia presso lUniversità di Pittsburgh, “il dado è tratto; cè solo la chirurgia robotica”.
Dopo il cancro ai polmoni , il cancro alla prostata è il secondo tumore più comune negli uomini in tutto il mondo. Colpisce la ghiandola prostatica delle dimensioni di una noce, che si trova contro luretra, tra il retto e la vescica, e secerne il liquido prostatico, un componente dello sperma. La vicinanza della prostata al vasi sanguigni, muscoli e una fragile rete di fasci nervosi che controllano la funzione erettile e vescicale, richiedono unestrema precisione chirurgica nella sua rimozione, una procedura che è generalmente raccomandata se la malattia non si è ancora diffusa. allosso pubico per accedere alla prostata, una procedura robotica richiede alcune piccole incisioni addominali.
Conosciuto come sistema master-slave, il da Vinci comprende tre componenti principali. La torre (o schiavo ) brandisce tre bracci dotati di strumenti come pinze, ganci e aghi, e un quarto tiene telecamere capaci di ingrandimenti 15 volte. La console (“master”) è dove il chirurgo siede, a pochi metri dal paziente, azionando a distanza i bracci del robot mentre guarda attraverso un monitor stereoscopico 3D. Un carrello separato contiene apparecchiature per lelaborazione delle immagini.
I chirurghi preferiscono utilizzare il robot da Vinci perché offre una migliore visualizzazione e flessibilità della mano e del polso e possono essere seduti durante la procedura di 2-4 ore. “Possiamo vedere lanatomia della prostata come non labbiamo mai vista prima”, afferma Freddie Hamdy, professore di chirurgia e urologia del Nuffield presso lUniversità di Oxford, nel Regno Unito, che si trova al 26 ° posto nellIndice della natura per i risultati della ricerca sul cancro.
Rise of the robot
1982: Patrick Walsh della Johns Hopkins University esegue la prima prostatectomia radicale che risparmia i nervi, consentendo di preservare la funzione sessuale e la continenza urinaria in alcuni pazienti.
1995: Intuitive, il produttore di Da Vinci, viene fondata dal chirurgo Frederic Moll, dallingegnere Robert Younge e dal venture capitalist John Freund.
1998: La prima vendita commerciale di viene prodotto un sistema robotico da Vinci per il Centro cardiologico di Lipsia in Germania.
2000: Il da Vinci è il primo sistema robotico ad ottenere lapprovazione della FDA per la chirurgia laparoscopica generale.
2001: Un resoconto della prima prostatectomia radicale assistita da robot, che è stata eseguita utilizzando un sistema da Vinci, è pubblicato nella BJU International di J. Binder e W. Kramer presso lUniversità Johann Wolfgang Goethe in Germania (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408–410; 2001).
2009: l86% degli interventi chirurgici per il cancro alla prostata negli Stati Uniti sono operazioni assistite da robot.
2019: il prezzo delle azioni di Intuitive cresce del 66% da 312 dollari nel 2017 a 520 dollari nel 2019. I suoi ricavi totali crescono da $ 3,7 miliardi nel 2018 a $ 4,5 miliardi nel 2019 (preliminare).
Cancro esiti uguali
Tuttavia, non è chiaro se questi miglioramenti si traducano in migliori risultati a lungo termine per il paziente. Ruban Thanigasalam, professore associato di chirurgia robotica presso lUniversità di Sydney e responsabile clinico nella ricerca sul cancro alla prostata presso lInstitute of Academic Surgery in Australia, sta conducendo uno studio di confronto tra chirurgia aperta e robotica.I risultati preliminari supportano ciò che è stato ampiamente accettato dai chirurghi per anni: i pazienti sottoposti a chirurgia robotica sperimentano una ridotta perdita di sangue, meno dolore e tempi di recupero più brevi, ma i risultati a lungo termine sono equivalenti.
“Aneddoticamente, noi scoprire che il recupero della continenza è precoce nel gruppo robotico, ma dopo 12 mesi, non vi è alcuna differenza importante tra i due per il controllo urinario e la funzione sessuale “, dice Thanigasalam. Per il cancro stesso, aggiunge, i risultati sono gli stessi.
“Diversi studi internazionali su decine di migliaia di pazienti hanno tutti dimostrato che non cè assolutamente alcuna differenza negli esiti del cancro tra chirurgia robotica e chirurgia a cielo aperto.”
Il successo della chirurgia robotica risiede esclusivamente nellabilità di un chirurgo, afferma Ruban Thanigasalam. Credito: Ken Leanfore for Nature
Thanigasalam sottolinea che i risultati della chirurgia robotica rimangono dipendenti dalle capacità del chirurgo, un sentimento echeggiato da Davies: “Sono sempre le mani del chirurgo, non la tecnologia che usiamo”.
Anche i sostenitori di Da Vinci riconoscono la tentazione di esagerare con le sue capacità. “Tutti noi amiamo un buon robot”, afferma Richard Sullivan, professore di cancro e salute globale al Kings College di Londra e direttore dellInstitute of Cancer Policy nel Regno Unito. “Gli esseri umani, in particolare i chirurghi, sono incredibilmente neofili. Adoriamo questo genere di cose, ci dà autorità. E il paziente penserà che, poiché hai tutto questo kit di fantasia, devi avere risultati migliori. Ma non è così vero, il robot non è un indicatore di qualità. “
Divario di accessibilità
Secondo un rapporto del 2017 del Royal Australasian College of Surgeons e dellassicurazione sanitaria australiana, Medibank, il costo di una procedura per il cancro alla prostata variava a livello nazionale da Aus $ 14.553 a Aus $ 55.928 (da $ 9.165 a $ 35.222). Luso della robotica, afferma il rapporto, “può aumentare notevolmente il costo”.
Nonostante le domande sul valore per soldi, gli affari vanno a gonfie vele. Nel 2018, il mercato globale dei robot chirurgici valeva 6,8 miliardi di dollari e si prevede che raggiungerà i 17 miliardi di dollari entro il 2025. In risposta allaumento della chirurgia robotica, la Food and Drug Administration (FDA) statunitense ha esortato i pazienti e gli operatori sanitari a fare attenzione lanno scorso, in particolare per quanto riguarda il cancro al seno e al collo dellutero, citando la mancanza di prove a lungo termine. “Il problema è che, una volta adottato, può essere molto difficile tornare indietro”, dice Hamdy.
Si sta aprendo un “enorme divario di disuguaglianza” tra gli ospedali che possono permettersi il robot e quelli che non posso, dice Sullivan. “In molti paesi, stiamo combattendo per i pazienti a causa della scelta e della concorrenza. Se ho un robot, posso vendere questo fatto ai pazienti e verranno da me piuttosto che dal centro in fondo alla strada.” / p>
Un articolo del 2019, co-autore di Sullivan per lOrganizzazione mondiale della sanità, ha rilevato che la concorrenza tra ospedali con e senza robot chirurgici ha contribuito alla chiusura del 25% dei centri di prostatectomia radicale nel Servizio sanitario nazionale inglese. “farmaci costosi per pazienti ricchi nei paesi ricchi”, afferma il documento, sta mettendo in svantaggio i gruppi a basso reddito spiazzando la spesa per lo sviluppo di misure preventive (R. Sullivan e A. Aggarwal in Reducing Social Inequality in Cancer: Evidence e Priorities for Research, IARC Monograph, 2019).
Esiste anche una netta divisione tra paesi ad alto e basso e medio reddito, il che rende difficile trattare i pazienti oltre i confini, afferma Sullivan. “La maggior parte dei nostri ragazzi è stata addestrata in chirurgia mininvasiva e robotica”, dice. “Dicono: Se voglio lavorare da qualche parte come lo Zambia o lIndia, sono fottuto se ho fatto solo mini-invasività o robotica. “Al di fuori degli ambienti ad alto reddito, questi servizi non sono disponibili”.
La concorrenza potrebbe far abbassare il prezzo del robot da Vinci, ad esempio da CMR Surgical con sede nel Regno Unito, che ha raccolto $ 240 milioni dal 2016 per il suo robot Versius e Verb Surgical, una partnership tra Johnson & Johnson e Alphabet.
Un migliore screening potrebbe vedere un minor numero di uomini sottoposti a intervento chirurgico nel primo posto. Ci sono prove che i benefici del test del sangue dellantigene prostatico specifico (PSA), che, insieme a un esame rettale digitale, è il modo più comune per lo screening del cancro alla prostata, potrebbero non superare il potenziale danno di una diagnosi errata che porta a un intervento chirurgico non necessario o radiazioni. I ricercatori della Queen Mary University di Londra e dellUniversità dellEast Anglia, Regno Unito, stanno sviluppando esami del sangue e delle urine da utilizzare insieme al PSA.