I sintomi negativi sono il principale contributo ai bassi livelli di funzionalità e alla debilitazione nella maggior parte dei pazienti con schizofrenia. I pazienti scarsamente motivati non possono funzionare adeguatamente a scuola o al lavoro. I rapporti con la famiglia e gli amici si deteriorano di fronte a affetti non responsivi e disattenzione ai segnali sociali. Gli interessi personali cedono alle influenze attenuanti di anedonia, apatia e disattenzione.
Tuttavia, poiché la psicosi attiva è la causa più comune di ricovero ospedaliero, un obiettivo primario del trattamento – e talvolta lunico obiettivo del trattamento farmacologico – è eliminare o ridurre i sintomi positivi. E sebbene il controllo dei sintomi positivi sia notevolmente efficace nel ridurre i ricoveri, la capacità funzionale dei pazienti migliora solo minimamente con la diminuzione della psicosi. Anche con un trattamento antipsicotico ottimale, i sintomi negativi tendono a persistere.
Per gli psichiatri, le tre principali sfide dei sintomi negativi della schizofrenia sono la loro modesta risposta terapeutica, la pervasività e la diminuzione della qualità della vita dei pazienti. Per aiutarti a gestire i sintomi negativi, suggeriamo il seguente approccio alla loro valutazione e trattamento.
Importanza dei sintomi negativi
La schizofrenia è un disturbo eterogeneo caratterizzato da positivo, negativo, cognitivo e sintomi dellumore. La gravità relativa di questi quattro domini patologici varia da caso a caso e allinterno dello stesso individuo nel tempo. Sebbene correlati, questi domini hanno meccanismi sottostanti distinti e sono correlati in modo differenziale alla capacità funzionale e alla qualità della vita. Mostrano anche diversi modelli di risposta al trattamento. Mentre i sintomi positivi si riferiscono a nuove esperienze psicologiche al di fuori del normale (p. Es., Deliri, allucinazioni, sospettosità, pensiero disorganizzato), i sintomi negativi rappresentano la perdita della normale funzione.
I sintomi negativi includono lattenuazione degli affetti, la povertà parola e pensiero, apatia, anedonia, ridotta pulsione sociale, perdita di motivazione, mancanza di interesse sociale e disattenzione verso input sociali o cognitivi. Questi sintomi hanno conseguenze devastanti sulla vita dei pazienti e sono stati compiuti solo modesti progressi nel trattarli in modo efficace.
Da negativo a positivo. I primi ricercatori1,2 consideravano i sintomi negativi come il difetto fondamentale della schizofrenia. Nel corso degli anni, tuttavia, limportanza dei sintomi negativi è stata progressivamente minimizzata. I sintomi positivi sono stati sempre più enfatizzati perché:
- i sintomi positivi hanno una presentazione più drammatica e facilmente riconoscibile
- i sintomi negativi sono più difficili da definire e documentare in modo affidabile
- gli antipsicotici, che hanno rivoluzionato il trattamento della schizofrenia, producono il loro miglioramento più drammatico nei sintomi positivi.
Rinnovato interesse. La presenza pressoché universale e la relativa persistenza dei sintomi negativi, e il fatto che essi rappresentano laspetto più debilitante e refrattario della psicopatologia schizofrenica, li rendono difficili da ignorare. Di conseguenza, linteresse per i sintomi negativi è riemerso negli anni 80 -90, con intensi sforzi per comprenderli meglio e trattarli in modo più efficace.3-5
Tabella
SINTOMI NEGATIVI DELLA SCHIZOFRENIA: PRIMARI E COMPONENTI SECONDARI
Primaria Associata a sintomi positivi Deficit o sintomi primari persistenti (premorbosi e deteriorativi)
Secondaria Associata a sintomi extrapiramidali, depressione o deprivazione ambientale
Fonte: adattato da DeQuardo JR, Tandon R. J Psychiatr Res 1998; 32 (3-4): 229-42.
I sintomi negativi ora sono migliori ( ma ancora incompletamente) compreso e il loro trattamento è migliorato ma è ancora inadeguato. Poiché uno sforzo intenso ha prodotto solo un modesto successo, ricercatori e medici hanno ricominciato a prestare meno attenzione ai sintomi negativi e hanno spostato la loro attenzione sulla cognizione nella schizofrenia. I sintomi negativi rimangono rilevanti, tuttavia, perché costituiscono la principale barriera a una migliore qualità della vita per i pazienti con schizofrenia.
Valutazione dei sintomi negativi
I quattro principali sottogruppi clinici di sintomi negativi sono affettivi, comunicativi, conazionali e relazionali.
Affettivi. Laffetto smussato, compresi i deficit nellespressione facciale, nel contatto visivo, nei gesti e nel modello vocale, è forse il sintomo negativo più evidente. In forma lieve, i gesti possono sembrare artificiali o meccanici e la voce è artificiosa o priva di una normale inflessione. I pazienti con grave affetto smorzato possono apparire privi di espressione facciale o gesti comunicativi. Possono sedersi in modo impassibile con pochi movimenti spontanei, parlare in tono monotono e guardare in modo assente in nessuna direzione particolare.
Anche quando la conversazione diventa emotiva, laffetto del paziente non si adatta adeguatamente per riflettere i suoi sentimenti. Il paziente non mostra nemmeno un livello base di comprensione o reattività che tipicamente caratterizzano le interazioni umane casuali. Anche la capacità di provare piacere (anedonia) e senso di cura (apatia) sono ridotte.
Comunicativo. Il linguaggio del paziente può essere ridotto in quantità (povertà di parola) e informazioni (povertà di contenuto del discorso). Nelle forme lievi di linguaggio impoverito (alogia), il paziente fa affermazioni brevi e non elaborate; nella forma più grave, il paziente può essere virtualmente muto. Qualunque sia il discorso presente tende ad essere vago e eccessivamente generalizzato. Possono verificarsi periodi di silenzio, o prima che il paziente risponda a una domanda (aumento della latenza) o durante una risposta (blocco).
Conazionale. Il paziente può mostrare una mancanza di guida o un comportamento diretto allobiettivo (avolizione). La cura personale può essere scarsa. Lattività fisica può essere limitata. I pazienti in genere hanno grandi difficoltà a seguire un programma di lavoro o la routine del reparto ospedaliero. Non riescono ad avviare attività, partecipano a malincuore e richiedono istruzioni e incoraggiamento frequenti.
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