Scegliere tra colloidi e cristalloidi per infusione endovenosa

Rivalutazione

È essenziale una rivalutazione regolare delle esigenze di fluidoterapia dei pazienti. In coloro che richiedono una terapia fluida continua per tre o più giorni, devono essere considerate le vie di somministrazione enterale (NICE, 2017). Le vie enterali riducono la necessità di accesso EV e, così facendo, riducono i rischi della terapia IV in corso, come le infezioni correlate al catetere.

Tipi di fluidi

Cristalloidi

Le soluzioni cristalloidi sono espansori del volume del plasma isotonico che contengono elettroliti. Possono aumentare il volume circolatorio senza alterare lequilibrio chimico negli spazi vascolari. Ciò è dovuto alle loro proprietà isotoniche, il che significa che i loro componenti sono vicini a quelli del sangue che circola nel corpo. Le soluzioni cristalloidi vengono utilizzate principalmente per aumentare il volume intravascolare quando viene ridotto. Questa riduzione potrebbe essere causata da emorragia, disidratazione o perdita di liquidi durante lintervento chirurgico.

Il fluido cristalloide più utilizzato è il cloruro di sodio allo 0,9%, più comunemente noto come soluzione salina normale allo 0,9%. Altre soluzioni cristalloidi sono soluzioni composte di lattato di sodio (soluzione di lattato di Ringer, soluzione di Hartmann) e soluzioni di glucosio (vedere “Preparazioni contenenti glucosio” di seguito). Alcuni preparati cristalloidi contenenti additivi come il potassio o il glucosio vengono utilizzati in circostanze specifiche, ad esempio, nellipokaliemia e nellipoglicemia (Joint Formulary Committee, 2017).

Soluzioni cristalloidi come cloruro di sodio 0,9%, lattato di Ringer e Le soluzioni di Hartmann devono essere somministrate in volumi maggiori rispetto alle soluzioni colloidali. Poiché i due terzi del volume infuso si sposteranno nei tessuti, solo il terzo rimanente rimarrà nello spazio intravascolare (NICE, 2017), lasciando un volume circolante ridotto che necessita di ulteriore somministrazione di liquidi. Questo aumento del volume può causare effetti collaterali indesiderati come ledema (NICE, 2017).

Quantità eccessive di cloruro di sodio infuso allo 0,9% possono produrre acidosi ipercloremica a causa del suo alto contenuto di cloruri, con conseguente disfunzione renale. in una velocità di filtrazione glomerulare ridotta (NICE, 2017; Clarke e Malecki-Ketchell, 2016; Myburgh e Mythen, 2013). Per ridurre questo rischio, è possibile utilizzare soluzioni di lattato di sodio composte (lattato di Ringer / soluzioni di Hartmann) (Joint Formulary Committee, 2017; NICE, 2017).

Preparazioni di cristalloidi contenenti glucosio

Normale la soluzione salina con laggiunta del 5% di glucosio viene spesso utilizzata come fluido di mantenimento. La funzione principale della normale soluzione salina è quella di sostituire lacqua persa, poiché distribuisce il fluido in tutto il corpo, aumentando così lacqua corporea totale, ma non ripristina il volume intravascolare. La perdita di acqua senza perdita di elettroliti è rara, ma può essere osservata in pazienti con diabete insipido e ipercalcemia. Il glucosio aggiuntivo funge da fonte di energia per i pazienti che non sono in grado di assumere cibi e liquidi per via orale (Joint Formulary Committee, 2017).

Liponatremia è un effetto collaterale delluso eccessivo di glucosio al 5%. Ciò viene contrastato utilizzando soluzioni miste, come lo 0,18% o lo 0,45% di cloruro di sodio nel 4% di glucosio, o una soluzione fisiologica normale e il 5% di glucosio (Frost, 2015).

Colloidi

I colloidi sono soluzioni gelatinose che mantengono unelevata pressione osmotica nel sangue. Le particelle nei colloidi sono troppo grandi per passare membrane semipermeabili come le membrane capillari, quindi i colloidi rimangono negli spazi intravascolari più a lungo dei cristalloidi. Esempi di colloidi sono albumina, destrano, amido idrossietilico (o etastarca), Haemaccel e Gelofusine.

Si deve usare cautela durante la somministrazione di etastarca: esacerbato dagli effetti di emodiluizione della somministrazione di liquidi, può influire negativamente sulla conta piastrinica che può avere un effetto negativo temporaneo sui tempi di coagulazione e la coagulazione (Marx e Schuerholz, 2010). Ipertensione e tachicardia, insufficienza cardiaca ed edema polmonare e periferico sono tutti potenziali effetti collaterali della somministrazione eccessiva di albumina, destrano o etastarca (Frost, 2015; Marx e Schuerholz, 2010).

Quale fluido da somministrare?

I cristalloidi e i colloidi sono espansori del volume plasmatico utilizzati per aumentare un volume circolante impoverito. Negli anni sono stati utilizzati separatamente o insieme per gestire linstabilità emodinamica. Entrambi sono adatti nella rianimazione con liquidi, ipovolemia, traumi, sepsi e ustioni e nel periodo pre, post e peri-operatorio. A volte vengono usati insieme (Frost, 2015).

I colloidi comportano un aumentato rischio di anafilassi, sono più costosi (Frost, 2015) e presentano unulteriore complicazione per i pazienti vegetariani o vegani, poiché alcuni i preparati contengono gelatina (Joint Formulary Committee, 2017). Tuttavia, le soluzioni colloidali hanno meno probabilità di causare edema rispetto alle soluzioni cristalloidi. I cristalloidi sono meno costosi, comportano un rischio minimo o nullo di anafilassi e non rappresentano un problema per i pazienti vegetariani o vegani.Tuttavia, le prove su qualsiasi potenziale effetto dannoso dei cristalloidi non sono conclusive. La tabella 1 riassume le caratteristiche principali delle soluzioni crysalloid e colloidali.

Cosa dice la letteratura

La questione di quale espansore del volume plasmatico utilizzare è stata a lungo controversa, risultando in numerosi studi e revisioni sistematiche. Negli ultimi anni sono stati condotti numerosi studi di ricerca in diverse situazioni cliniche per confrontare cristalloidi e colloidi e esaminarne i vantaggi e gli svantaggi (Skytte Larsson et al, 2015; Jabaley e Dudaryk, 2014; Yates et al, 2014; Burdett et al, 2012).

Jabaley e Dudaryk (2014) hanno pubblicato uno studio che confrontava gli effetti di cristalloidi e colloidi in pazienti traumatizzati che necessitavano di rianimazione con liquidi; poiché lemorragia è la seconda causa più comune di morte per trauma, è essenziale la necessità di stabilità emodinamica e il mantenimento della perfusione dei tessuti e degli organi. Lo studio aveva dei limiti, tra cui piccole dimensioni del campione, finanziamenti e errori di segnalazione, ei risultati sono stati inconcludenti.

Yates et al (2014) hanno studiato pazienti post-operatori a cui è stata somministrata una fluidoterapia mirata. Il loro studio ha dimostrato che i colloidi non avevano alcun beneficio rispetto ai cristalloidi nei pazienti sottoposti a chirurgia colorettale e ha confermato che luso dei cristalloidi era altrettanto efficace.

Skytte Larsson et al (2015) hanno confrontato leffetto dei colloidi e dei cristalloidi sui reni perfusione, filtrazione e ossigenazione dopo cardiochirurgia. Il mantenimento dellerogazione di ossigeno e della perfusione renale sono particolarmente importanti nel periodo post-operatorio per escludere il rischio di danno renale acuto. Skytte Larsson et al hanno concluso che non vi era alcuna differenza di efficacia tra soluzioni colloidali e cristalloidi nellassicurare unadeguata perfusione di ossigeno ai reni.

Smorenberg e Groeneveld (2015) hanno studiato gli effetti della fluidoterapia su 42 settiche e non -pazienti settici che erano stati valutati come ipovolemici. Il loro studio ha confrontato la produzione di urina di coloro che ricevevano soluzioni cristalloidi e colloidali e ha determinato che i pazienti che ricevevano cristalloidi avevano volumi di produzione più elevati rispetto a quelli che ricevevano colloidi.

Perel et al (2013) hanno eseguito una revisione sistematica Cochrane di 78 controllati randomizzati studi che confrontano colloidi e cristalloidi come espansori del volume plasmatico in pazienti critici. Hanno concluso che i colloidi non si sono dimostrati più efficaci dei cristalloidi nel ridurre il rischio di morte nei pazienti con traumi o ustioni e nei pazienti dopo lintervento.

Orbegozo Cortés et al (2014) hanno pubblicato una revisione strutturata sui cristalloidi soluzioni. Comprendeva 28 studi che avevano esaminato gli effetti fisiologici delle soluzioni cristalloidi in diverse situazioni cliniche. La revisione ha concluso che le soluzioni cristalloidi possono avere effetti negativi sullequilibrio elettrolitico, la coagulazione e la funzione epatica e renale. Ha scoperto che la normale soluzione salina aumenta la perdita di sangue e la necessità di trasfusioni di sangue, e che la soluzione di lattato di Ringer aumenta i livelli sierici di lattato. Tuttavia, nel complesso gli studi sono stati inconcludenti sul fatto che i cambiamenti indotti dalle soluzioni cristalloidi abbiano fatto qualche differenza per la morbilità e la mortalità dei pazienti. Questa mancanza di conclusioni definitive era dovuta al fatto che i 28 studi sono stati eseguiti in diversi contesti clinici.

Lutilizzo di questi studi è problematico perché sono stati condotti in diversi ambienti clinici utilizzando diversi metodi di ricerca, con ipotesi alternative e, quindi, anche con esiti potenzialmente differenti. Una taglia non va bene per tutti, il che significa che la risposta potrebbe non essere la stessa per tutti gli ambienti clinici: i colloidi possono essere più adatti ad alcune situazioni cliniche e i cristalloidi possono essere migliori in altre.

Implicazioni per la pratica

Per somministrare in modo sicuro i fluidi IV, gli infermieri e le ostetriche devono assicurarsi che:

• Il paziente riceva il giusto tipo di fluido per soddisfare le sue necessità cliniche;
• Il paziente viene adeguatamente valutato prima, durante e dopo la terapia endovenosa;
• la terapia endovenosa sta funzionando per il paziente e, in caso contrario, i fluidi orali o enterali sono considerati unalternativa;
• Bilanciamento dei fluidi e grafici del peso vengono completati e rivisti;
• Vengono prelevati, controllati e rivisti regolarmente campioni di sangue.

I responsabili del personale che amministrano i fluidi IV devono assicurarsi che:

• Il personale riceve unistruzione e una formazione aggiornate, anche sui “5R” della fluidoterapia;
• Il personale sa cosa sta dando ai pazienti e perché ;
• La terapia con fluidi viene erogata in base al miglior uso delle risorse.

Gli infermieri e le ostetriche che somministrano fluidi per via endovenosa devono essere consapevoli delle variazioni tra i diversi tipi di fluidi e di qualsiasi potenziale complicanza.Hanno anche il dovere di diligenza nel comprendere gli effetti, gli effetti collaterali, le precauzioni e le controindicazioni (Nursing and Midwifery Council, 2015) di ciascuno. Come con qualsiasi farmaco, i pazienti sottoposti a terapia infusionale devono essere attentamente monitorati per evitare squilibri di liquidi ed elettroliti. Ciò potrebbe significare pesarli quotidianamente, poiché si tratta di un metodo affidabile per monitorare lo stato dei fluidi (NICE, 2017).

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