Questo articolo è apparso nel numero di gennaio di Radiology Coding & Esperto di conformità.
Molti studi di imaging vengono ordinati perché il paziente avverte dolore. Una volta che lICD-10 sarà implementato il 1 ° ottobre del prossimo anno, i codificatori radiologici dovranno essere pronti per assegnare i codici appropriati per questi studi. In questo articolo ti forniremo una panoramica di come il dolore è classificato nellICD-10, nonché le regole per la sequenza dei codici del dolore.
Tipi di codici del dolore
Puoi trovare i codici del dolore in tre diversi punti nel manuale ICD-10-CM:
- Il dolore che indica un disturbo di un sistema corporeo specifico è classificato nei capitoli del sistema corporeo. Ad esempio, la lombalgia è classificata nel capitolo Muscoloscheletrico (M54.5) e il dolore testicolare è classificato nel capitolo Sistema genito-urinario (N50.8).
- Dolore che non indica un sistema corporeo specifico è classificato nel capitolo Sintomi e segni. Ad esempio, il dolore addominale è classificato nella categoria R10.
- Alcuni tipi specifici di dolore sono classificati nella categoria G89 (dolore, non classificato altrove) nel capitolo Sistema nervoso.
Discuteremo tutti e tre i tipi di codici del dolore in questo articolo. Ricorda che dovresti sempre cercare la diagnosi del paziente, come documentato dal medico, nellindice ICD-10-CM e seguire le istruzioni che fornisce.
Dolore del sito non specificato
A volte il dipartimento di radiologia o il centro di imaging riceve una richiesta che indica semplicemente “Dolore” senza specificare la posizione del dolore. Ciò costituisce una documentazione scarsa e il dipartimento o la struttura dovrebbe chiedere al medico curante di fornire una storia clinica più specifica, come dolore allarticolazione del ginocchio, dolore al fianco, dolore precordiale, ecc.
In una lettera del 2004 allAmerican College of Radiology, lAHA Central Office ™ ha dichiarato che è accettabile assegnare il codice per il dolore del sito che viene ripreso quando la richiesta non indica la posizione del dolore. Ad esempio, se la storia clinica di una radiografia della mano indica semplicemente “Dolore”, è opportuno codificare il dolore alla mano. Tuttavia, tieni presente che questa guida è stata rilasciata per ICD-9-CM, non per ICD-10-CM.
Lindice ICD-10-CM indica che il dolore NOS è segnalato con il codice R52 (Dolore, non specificato). Tuttavia, è probabile che il rimborso per questo codice vago sia problematico, quindi cerca di ottenere una diagnosi più specifica quando possibile.
Dolore addominale
ICD-10-CM contiene oltre 30 codici diversi nella categoria R10 per vari tipi di dolore addominale e pelvico. Oltre ai codici per il dolore nelle varie parti delladdome, ci sono codici per:
- Addome acuto (R10.0): questo è un dolore addominale improvviso e grave, spesso accompagnato da rigidità delladdome. È probabile che i pazienti con questo tipo di dolore abbiano una condizione che richiede un intervento chirurgico, come appendicite acuta, ulcera duodenale penetrante o peritonite.
- Dolorabilità addominale (R10.81-): la tenerezza è una sensibilità anormale a toccare. Mentre il dolore è un sintomo che il paziente riferisce, la tenerezza è una reazione che il medico osserva mentre esamina laddome del paziente.
- Rimbalzo della tenerezza addominale (R10.82-): la tenerezza è un disagio che si verifica quando lesaminatore preme sulladdome. La tenerezza di rimbalzo, daltra parte, si verifica quando lesaminatore rilascia la pressione. È un segno di peritonite.
- Colica (R10.83): la colica è un dolore che arriva a ondate. È associato alle contrazioni dei muscoli lisci, come quelli dellintestino o delluretere.
Il fianco è il lato del busto del paziente sotto le costole. Il dolore al fianco può essere un segno di calcoli renali. Nellindice ICD-10-CM, la voce per “Dolore, fianco” mostra una nota per “vedere Dolore, addominale”. È necessario codificare il dolore al fianco come dolore addominale non specificato (R10.9) a meno che il medico non fornisca ulteriori informazioni sulla posizione del dolore, ad esempio se si trova nella parte superiore o inferiore delladdome.
Pelvico il dolore è classificato al codice R10.2 (dolore pelvico e perineale). È possibile utilizzare questo codice per il dolore pelvico nei pazienti sia maschi che femmine. Include anche il dolore perineale, che è il dolore nellarea tra lano e lo scroto di un uomo, o lano e la vulva di una donna.
Ecco un esempio di assegnazione del codice per il dolore addominale nellICD-10-CM: il medico di emergenza ordina un esame ecografico delladdome in un paziente che ha dolore addominale del quadrante superiore destro. Lesame non rivela alcuna causa del dolore. Lassegnazione del codice è R10.11 (dolore al quadrante superiore destro).
Dolore toracico
Lindice ICD-10-CM rimanda al codice per langina (I20.9) quando il dolore toracico del paziente è descritto come “ischemico”. Tuttavia, altri tipi di dolore toracico sono riportati con i codici della categoria R07 (dolore alla gola e al petto).Esiste uneccezione per il dolore post-toracotomia, di cui parleremo più avanti.
ICD-10-CM contiene codici per i seguenti tipi di dolore toracico:
- Torace dolore alla respirazione (R07.1): questo tipo di dolore può essere un segno di embolia polmonare.
- Dolore precordiale (R07.2): questo è il dolore nel precordio, che include la parte inferiore del torace e lepigastrico area.
- Pleurodinia (R07.81): spasmi di dolore ai muscoli intercostali, che possono essere un segno di pleurite (infiammazione delle membrane pleuriche).
- Dolore intercostale (R07. 82): è il dolore che origina dai nervi intercostali, che corrono tra coppie di costole adiacenti.
- Altro dolore toracico (R07.89): include dolore alla parete toracica e dolore toracico descritto come atipico, muscolo-scheletrico , o non cardiaco.
Codici di categoria G89
Ora diamo unocchiata ai tipi di dolore che sono classificati nel capitolo Sistema nervoso. La categoria G89 include codici per dolore acuto, dolore cronico e dolore correlato a neoplasia, nonché codici per due sindromi dolorose. Per poter assegnare questi codici, il medico deve documentare che il dolore è acuto, cronico o correlato a neoplasie.
Le linee guida ICD-10-CM affermano che se la causa del dolore è nota , dovresti assegnare un codice per la diagnosi sottostante, non il codice del dolore. Tuttavia, se lo scopo dellincontro è gestire il dolore piuttosto che la condizione sottostante, è necessario assegnare un codice del dolore e metterlo in sequenza prima.
Ad esempio, un paziente viene indirizzato a un radiologo interventista per uniniezione di faccette articolari. La storia clinica è una lombalgia cronica dovuta a malattia degenerativa del disco (DDD) della colonna vertebrale toracica con radicolopatia. Poiché questo incontro è per il controllo del dolore piuttosto che per valutare o trattare il DDD, dovresti prima codificare il dolore. La diagnosi primaria è G89.29 (Altro dolore cronico) e la diagnosi secondaria è M51.14 (Disturbi del disco intervertebrale con radicolopatia, regione toracica).
In un altro esempio, un radiologo interventista esegue la cifoplastica su un paziente che ha mal di schiena cronico a causa di una frattura da compressione osteoporotica della colonna vertebrale toracica. Poiché questo incontro serve a trattare la frattura da compressione vertebrale, è necessario codificare solo la frattura da compressione. Lassegnazione del codice è M80.08-.
Le linee guida ICD-10-CM affermano inoltre che è possibile assegnare i codici G89 insieme ai codici di altre categorie e capitoli per fornire maggiori dettagli sul dolore acuto o cronico o dolore correlato al neoplasma. Ad esempio, puoi assegnare un codice G89 per indicare che il dolore è acuto o cronico. È necessario assegnare prima il codice del dolore specifico per il sito a meno che lo scopo dellincontro non sia la gestione del dolore, nel qual caso viene prima il codice G89.
Ad esempio, un paziente viene indirizzato a radiografie della caviglia dolore alla caviglia destra. Lesame non rivela alcun risultato per spiegare il dolore. In questo caso è necessario assegnare due codici: uno per il dolore alla caviglia e uno dalla categoria G89 per indicare che il dolore è cronico. Poiché lo scopo dellincontro non è la gestione del dolore, il codice del dolore specifico del sito viene elencato per primo. La diagnosi primaria è M25.571 (dolore alla caviglia destra). Il codice G89.29 (Altro dolore cronico) è assegnato come diagnosi secondaria.
Dolore da trauma
La categoria G89 contiene codici per acuto (G89.11) e cronico (G89.21) dolore dovuto a traumi. Non dovresti assegnare questi codici se è stata identificata una causa del dolore (cioè una lesione specifica), tranne nel caso improbabile che lo scopo dellincontro sia la gestione del dolore. Inoltre, il medico deve documentare il dolore come acuto o cronico per poter utilizzare questi codici.
Dolore postoperatorio
La categoria G89 contiene quattro codici per il dolore post-toracotomico acuto e cronico (G89 .12, G89.22) e altri dolori postprocedurali (G89.18, G89.28). Le linee guida ICD-10-CM affermano che non si deve codificare “dolore postoperatorio di routine o previsto immediatamente dopo lintervento chirurgico”. Inoltre, al fine di assegnare questi codici, il medico deve documentare che il dolore del paziente è una complicanza dellintervento.
Se il paziente avverte dolore associato a una specifica complicanza postoperatoria, come suture dolorose con filo, la diagnosi primaria è la complicanza. È possibile assegnare un codice dalla categoria G89 come diagnosi secondaria, se appropriato, per identificare se il dolore è acuto o cronico.
Dolore correlato a neoplasia
Il dolore causato da una neoplasia benigna o maligna in qualsiasi parte del corpo è segnalato con il codice G89.3. La neoplasia è codificata separatamente. Se lo scopo dellincontro è il controllo del dolore, il codice del dolore dovrebbe essere elencato per primo. Altrimenti, la neoplasia viene codificata per prima. Le linee guida ICD-10-CM affermano che non è necessario assegnare un codice del dolore sito-specifico insieme a G89.3.
Ad esempio, un paziente viene indirizzato per TC di laddome con storia clinica di “Cancro della testa del pancreas con aumento del cancro pa nel.”Lo scopo dellincontro è valutare il cancro, non gestire il dolore, quindi il cancro viene codificato per primo. La diagnosi primaria è C25.0 (neoplasia maligna della testa del pancreas). Il codice G89.3 è elencato come diagnosi secondaria.
Sindrome da dolore centrale e sindrome da dolore cronico
La categoria G89 contiene due codici per le sindromi da dolore. I codificatori radiologici useranno raramente questi codici, ma è importante capire la differenza tra loro:
La sindrome del dolore centrale è definita dal National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) come “una condizione neurologica causata da danno o disfunzione del sistema nervoso centrale. ” La sindrome del dolore centrale può verificarsi a seguito di ictus, sclerosi multipla, neoplasia, epilessia, trauma del SNC o morbo di Parkinson. I pazienti con sindrome del dolore centrale possono provare dolore localizzato, bruciore e / o intorpidimento in parti specifiche del corpo o in tutto il corpo. il corpo. ICD-10-CM classifica la sindrome del dolore centrale con il codice G89.0 (sindrome del dolore centrale).
La sindrome del dolore cronico è un dolore cronico associato a una disfunzione psicosociale significativa. I problemi psicosociali possono includere depressione, farmaci dipendenza, disturbi sproporzionati rispetto ai reperti fisici, ansia e altre manifestazioni. La sindrome del dolore cronico non è sinonimo di dolore cronico. Dovresti codificare questa condizione solo quando il medico lo documenta specificatamente. La sindrome del dolore cronico è segnalata con il codice G89 .4 (Sindrome del dolore cronico).
Conclusione
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