Discussione
Il potenziale effetto ansiolitico del gabapentin è stato osservato per la prima volta in modelli animali. Studi clinici controllati randomizzati in pazienti con disturbi dansia hanno scoperto che gabapentin è efficace nel trattamento della fobia sociale. Gabapentin non è stato generalmente efficace nel trattamento dei sintomi di panico e agorafobia. Tuttavia, un sottogruppo di pazienti più gravemente malati, in particolare donne, ha mostrato qualche miglioramento.
A nostra conoscenza, non ci sono studi controllati sulluso di gabapentin nella GAD. Uno studio compilato su 18 pazienti con vari disturbi dansia, uno dei quali aveva GAD, ha trovato effetti benefici sui sintomi dellansia. Pollack e colleghi hanno pubblicato un caso clinico di un paziente con GAD che è migliorato con gabapentin 100 mg TID al follow-up di 3 mesi. Tuttavia, il paziente riceveva anche una dose giornaliera totale di 20 mg di diazepam. Lo stesso autore ha anche riportato un miglioramento dellansia in un paziente che riceveva gabapentin 100 mg BID al follow-up di 3 mesi. Tuttavia, quel paziente aveva un disturbo da uso di alcol e aveva diminuito il consumo di alcol durante questo periodo. Nonostante questa mancanza di dati di efficacia, la nostra esperienza clinica indica che gabapentin è spesso usato per trattare pazienti con GAD.
Il paziente qui presentato ha la descrizione più dettagliata della dose-risposta di gabapentin sui sintomi di GAD disponibile in letteratura finora. In media abbiamo contattato il paziente ogni 11 giorni, per un totale di 27 misurazioni in 294 giorni di follow-up ambulatoriale. Questo ci consente di determinare una risposta dose-efficacia dettagliata per questo paziente. Come mostrato nella Figura 1, cera una chiara relazione inversa tra la dose di gabapentin e lansia. Lansia è stata valutata come bassa o assente a dosi giornaliere totali ≥ 900 mg al giorno. Ciò è particolarmente incoraggiante in quanto il paziente ha avuto più prove terapeutiche fallite di SSRI, SNRI, antidepressivi triciclici, bupropione, mirtazapina, aripiprazolo e trazodone contro ansia e umore. Rispetto a questi farmaci, il gabapentin ha un profilo di effetti collaterali favorevole e generalmente rappresenta un minor rischio di sovradosaggio.
La paziente è stata dimessa dal suo ultimo ricovero con diversi farmaci psicotropi tra cui gabapentin, sertralina, doxepin 10 mg QHS e idrossizina 25 mg BID. Ha interrotto rapidamente lidrossizina, ma ha continuato gli altri tre farmaci fino al giorno 124. Durante questo periodo, gabapentin è stato lunico farmaco con aggiustamenti della dose ripetuti e nessun altro cambiamento di farmaco è stato correlato temporalmente ai livelli fluttuanti di ansia in questo paziente. Nonostante un certo grado di polifarmacia, i livelli di ansia fluttuanti del paziente erano quindi più chiaramente associati a modifiche della dose di gabapentin. Inoltre, a partire dal giorno 196, la condizione psichiatrica del paziente è stata trattata con gabapentin 600 mg BID in monoterapia per circa 70 giorni. È rimasta in completa remissione dallansia durante questo periodo, supportando ulteriormente lipotesi che gabapentin a dosi giornaliere totali ≥ 900 mg / die fosse efficace nel trattamento dei suoi sintomi di GAD. Alla fine di questo periodo, il paziente ha sviluppato sintomi coerenti con MDD, giustificando linizio della venlafaxina; tuttavia, non ha mostrato segni di angoscia ansiosa, di nuovo coerente con lefficacia di gabapentin nella gestione dei suoi sintomi di ansia.
Oltre alle preoccupazioni relative ai farmaci, questa paziente aveva un carico di malattia autoimmune particolarmente elevato, inclusa la tiroidite di Hashimoto , sindrome di Sjögren primaria e diabete autoimmune. Poco si sa sullinterazione tra gabapentin e meccanismi autoimmuni. È stato segnalato un peggioramento della miastenia grave con gabapentin e un caso di pemfigoide bolloso indotto da gabapentin è attualmente disponibile in letteratura. a nostra conoscenza, non sono stati condotti studi controllati o segnalazioni di casi che indichino che i pazienti con un elevato carico di malattia autoimmune dovrebbero avere un umore alterato o una risposta ansiosa al gabapentin. Tuttavia, questa è una potenziale considerazione che merita ulteriori ricerche. Nel complesso, riteniamo che no in questo momento esistono prove convincenti che suggeriscono che la risposta favorevole di questa paziente al gabapentin è collegata al suo La predisposizione o che luso di gabapentin in un tale paziente comporta un aumento del rischio di eventi avversi.
Non abbiamo misurato i livelli sierici di gabapentin in questo paziente. In primo luogo, la concentrazione sierica target per il trattamento dellansia con gabapentin non è nota e quindi non è clinicamente utile a questo punto. In secondo luogo, non cerano prove che la paziente avesse segnalato in modo falso il suo uso di gabapentin, poiché era disponibile con il suo psichiatra sui suoi ripetuti episodi di riduzioni della dose auto-avviate e sui periodi di assunzione del farmaco come prescritto. Inoltre, sono state richieste ricariche di farmaci e riempite nei tempi previsti per le dosi che stava assumendo.
Gabapentin ha un meccanismo dazione complesso che si sovrappone solo modestamente ad altri antiepilettici.Il suo effetto è probabilmente mediato parzialmente dallinibizione dei canali del calcio voltaggio-dipendenti tramite il legame alle subunità α2δ-1. Ciò influisce sul traffico cellulare dei canali del calcio voltaggio-dipendenti che probabilmente causano una riduzione complessiva delle correnti di calcio e potenzialmente influiscono sul rilascio di neurotrasmettitori in modi attualmente sconosciuti. È stato anche ipotizzato che il legame a questo complesso recettoriale diminuisca la formazione di sinapsi neuronali eccitatorie, riducendo così potenzialmente il tono eccitatorio generale e modulando lansia. Altri potenziali meccanismi dazione che possono colpire i sintomi dellansia includono la modulazione della biosintesi di GABA e la neurotrasmissione GABA non sinaptica. È da notare che, sebbene gabapentin non si leghi direttamente o moduli i recettori GABA-A come le benzodiazepine, i meccanismi di cui sopra possono influire indirettamente sul tono GABAergico e fornire unopzione di trattamento non solo per lansia ma anche per i componenti sia delle benzodiazepine che dellastinenza da alcol. Sebbene questa paziente abbia effettivamente trovato gabapentin utile per la sua sospensione delle benzodiazepine, uno studio più ampio ha scoperto che gabapentin non era associato a un ridotto uso di benzodiazepine nei pazienti psichiatrici. Ipotizziamo che sia stata lefficacia del gabapentin nel trattamento dei sintomi della GAD a consentire lastinenza da benzodiazepine in corso. Sono necessarie ricerche future per determinare se i pazienti con GAD che rispondono positivamente al gabapentin hanno anche diminuito lutilizzo delle benzodiazepine. Ciò è particolarmente importante visti i rischi delle benzodiazepine. negli anziani.
Vi è stata una crescente preoccupazione per il potenziale abuso di gabapentin. Tuttavia, la letteratura è limitata e suggerisce che gabapentin è prevalentemente abusato da pazienti con altri disturbi da uso di sostanze, in particolare disturbo da uso di oppioidi. le dosi utilizzate in caso di abuso di gabapentin tendono ad essere superiori a 3000 mg / die. Il nostro paziente non ha mostrato segni di abuso o aumento della domanda di gabapentin e sembra essere a basso rischio sulla base della letteratura disponibile. Tuttavia, è importante che i medici ne siano a conoscenza il potenziale di abuso di gabapentin quando si considera di prescriverlo, in particolare per i pazienti con disturbi da uso di sostanze.