Discussione
Questo caso evidenzia la difficoltà nel diagnosticare un trauma insospettato alla milza. Il nostro paziente presentava dolore addominale inferiore, mentre la maggior parte dei pazienti con rottura della milza dopo la colonscopia ha dolore localizzato al quadrante superiore sinistro.1 Il nostro paziente aveva anche dolore che si irradiava alla punta della spalla sinistra (segno di Kehr). Questo segno è presente, tuttavia , in circa la metà dei pazienti dopo colonscopia non complicata, quindi ha poco valore discriminante.
Sono stati segnalati più di 30 casi di rottura splenica dopo colonscopia.2 Lincidenza di lesioni minori della milza dopo colonscopia è probabilmente più alta, tuttavia, poiché la diagnosi potrebbe non essere clinicamente evidente e le lesioni spleniche meno gravi potrebbero non essere state riportate in letteratura. Come visto nel nostro paziente, linsorgenza del dolore addominale è di solito entro 24 ore dalla colonscopia, 1 sebbene i casi siano stati diagnosticati fino a 10 giorni dopo. Ciò può riflettere una diagnosi ritardata di una complicanza sottovalutata della colonscopia.
La tomografia computerizzata è la migliore procedura di imaging per la diagnosi di lesioni spleniche. Classificazione scale basate sui risultati della tomografia computerizzata possono predire la probabilità di una gestione non operatoria di successo, che è spesso possibile se lilo splenico è intatto (anche quando è presente uninterruzione capsulare) .3 Tuttavia, laffidabilità intraosservatore e interosservatore per lesioni spleniche di alto grado è bassa e radiologi esperti spesso sottovalutano lentità della lesione.4 Come mostra il nostro caso, le scale di valutazione possono avere meno potere predittivo su base individuale: poiché la capsula splenica e lilo sembravano intatti e il paziente era emodinamicamente stabile, inizialmente abbiamo optato per non- gestione operativa.
I fattori che predicono il fallimento della gestione non operativa includono instabilità emodinamica persistente; malattia sottostante allinterno della milza; trauma splenico di grado 3 o superiore, secondo la classificazione dellAmerican Association for Surgery Trauma; emoperitoneo mostrato alla tomografia computerizzata; ed estremi di età.5 Alcuni studi suggeriscono che la gestione non operativa delle lesioni di alto grado rischia di fallire se è richiesta più di ununità di trasfusione di sangue.6 Se avessimo applicato questi criteri al nostro caso, ci saremmo resi conto che non era probabile che la gestione operativa fallisse.
Le preoccupazioni sul rischio di sviluppare uninfezione post-splenectomia travolgente (circa l1% per gli adulti) hanno alimentato una recente tendenza verso la gestione conservativa del trauma splenico.7 Tassi di fallimento di non- Recentemente è stata segnalata una gestione operativa fino al 10%, 6 sebbene ciò possa essere dovuto in parte allaumentata rilevazione di lesioni meno gravi man mano che limaging addominale diventa più diffuso. È importante notare che la gestione conservativa può richiedere più trasfusioni di sangue rispetto allintervento chirurgico, 6 quindi i rischi associati alla trasfusione devono essere bilanciati con i rischi di una schiacciante infezione post-splenectomia se si prende in considerazione la conservazione splenica.
Le condizioni che predispongono alle aderenze splenocoliche (precedente intervento chirurgico addominale; pancreatite; o malattia infiammatoria intestinale) possono aumentare il rischio di trauma splenico dopo colonscopia a causa della ridotta mobilità tra milza e colon. Lavulsione capsulare parziale dopo la trazione (durante la polipectomia o la biopsia) è il meccanismo postulato. Anche un trauma diretto alla milza durante la colonscopia può causare la rottura della milza, 1 così come le manovre tecniche che producono una torsione eccessiva sul legamento splenocolico durante la colonscopia.2 La splenomegalia o le malattie spleniche sottostanti possono avere un ruolo importante.
le indicazioni per la colonscopia si espandono, inclusa lintroduzione dello screening di massa per il cancro del colon-retto, i medici dovrebbero essere sempre più consapevoli della possibilità di lesioni spleniche dopo la colonscopia. Deve essere preso in considerazione un danno splenico se i pazienti diventano emodinamicamente instabili dopo la colonscopia, una volta esclusa la perforazione intestinale o il sanguinamento rettale.