Discussione
Una storia di perdita di peso, affaticamento, brividi e mancanza di respiro richiede di considerare un ampio differenziale che deve essere affrontato sistematicamente. Le possibili eziologie includono infezioni, disturbi autoimmuni, processi ematologici / oncologici e problemi psichiatrici e sociali / nutrizionali. Una storia accurata è sempre obbligatoria e in questo caso non è stata inizialmente ottenuta perché ladolescente poteva rispondere alla maggior parte delle domande coinvolte e in molti casi rispondere per la madre, anche con linterprete presente. Solo domande rivolte specificamente alla madre hanno successivamente rivelato quello che ora dovrebbe essere considerato un ovvio insieme di indizi, quello di un adolescente con una lunga storia di perdita di peso immigrato da una regione endemica della tubercolosi del mondo con precedente esposizione alla tubercolosi e che ora si presenta con gravi anemia. Cera chiaramente un sospetto insufficiente per lattivazione della tubercolosi latente durante quel primo incontro ambulatoriale.
Presentiamo un caso rappresentativo di tubercolosi in una donna di 17 anni la cui presentazione iniziale era piuttosto preoccupante per un processo ematologico sottostante dato la sua perdita di peso, anemia e sintomi costituzionali, nonché una possibile massa addominale di origine oncologica data la sua crescente sazietà precoce. Tuttavia, la sua normale conta delle piastrine e dei globuli bianchi rendeva improbabile la diagnosi di leucemia o linfoma. Sebbene il paziente sostenesse una diminuzione dellappetito, non cerano prove di carenze nutrizionali evidenti né disturbi alimentari. Anche la valutazione psicologica preliminare è stata rassicurante. È importante considerare lipertiroidismo data la presentazione clinica; tuttavia, il paziente aveva solo un ormone stimolante la tiroide leggermente elevato e T4 libera normale. È importante sottolineare che il paziente ha avuto anche una diagnosi concomitante di anemia da carenza di ferro, come evidenziato dagli studi sul ferro.
I sintomi costituzionali come la febbre dovrebbero sempre innescare un workup per eziologie infettive. La storia dellimmigrazione da una regione endemica, unita allesposizione di sua madre e sua zia che erano state precedentemente trattate per la tubercolosi, indicava il processo infettivo sottostante. Lanemia senza carenza di ferro è stata associata a un aumento del rischio di 4 volte di recidiva della tubercolosi. La carenza di ferro e lanemia, con o senza co-presentazione in un paziente con tubercolosi, sono associate a un aumento da 2 a 3 volte del rischio di morte.1 Il paziente aveva unanamnesi non chiara di test PPD. Pertanto, durante la valutazione precoce delle possibili cause infettive, devono essere eseguiti test di screening della tubercolosi, inclusa una radiografia del torace e test di rilascio di PPD o di interferone γ (IGRA). Sebbene i risultati della radiografia del torace o della PPD possano essere aspecifici, potrebbero richiedere, come in questo caso, ulteriori esami sierologici e radiografici.
Con una popolazione immigrata in aumento negli Stati Uniti, la tubercolosi, la seconda più comune causa infettiva di mortalità in tutto il mondo – dovrebbe essere inclusa nel differenziale per un paziente con sintomi generalizzati, perdita di peso e anemia. Contratta attraverso goccioline trasportate dallaria, la tubercolosi polmonare si presenta classicamente con febbre, lunga storia di tosse, emottisi e diversi sintomi costituzionali tra cui perdita di peso, diaforesi e malessere. I fattori di rischio tipici includono il recente contatto con individui infetti, stato di immunocompromissione, senzatetto e incarcerazione. Le analisi di laboratorio possono includere PPD, di solito ora denominato test cutaneo alla tubercolina (TST), nonché IGRA, come il test QuantiFERON-TB Gold o T-SPOT TB. È anche importante considerare la precedente storia di vaccinazione BCG nelle popolazioni di immigrati, poiché ciò può portare a test PPD positivi senza evidenza di infezione concomitante. Gli IGRA non sono influenzati dalla precedente vaccinazione BCG.2,3 Lattuale raccomandazione di molti esperti di malattie infettive è che tutte le persone con un PPD positivo, indipendentemente dal precedente vaccino BCG, siano ulteriormente testate con IGRA per garantire che non ci sia latente, se non attiva , TB.4 Entrambi i test IGRA disponibili negli Stati Uniti, QuantiFERON-TB Gold In-Tube Test (QFT-GIT) e T-SPOT TB Test (T-Spot), sono approssimativamente simili in termini di tempi di consegna, costi e accuratezza . Tuttavia, il test T-Spot può essere leggermente più accurato del QFT-GIT quando si confrontano entrambi i test con il test cutaneo alla tubercolina.3
La tubercolosi extrapolmonare (EPTB) costituisce dal 15% al 20% di tutti i casi di TB in pazienti immunocompetenti in alcune aree, ma rappresenta più del 50% dei casi negli individui sieropositivi.5 La frequenza esatta nei pazienti immunocompetenti varia tra gli studi di diversi siti, ma è stato suggerito che, complessivamente, -pazienti negativi presenti con EPTB. Al contrario, nei pazienti HIV positivi, il 33% presenta solo EPTB e il 33% presenta malattie polmonari ed extrapolmonari, sebbene molti avranno una radiografia del torace iniziale negativa.Pertanto, è importante per tutti i pazienti pediatrici risultati positivi allIGRA che venga determinato il proprio stato di HIV.6 Il nostro paziente è risultato negativo allHIV.