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Clinicamente i pazienti con insufficienza cardiaca diastolica sono anziani, è più probabile che siano donne e spesso hanno una pressione sanguigna elevata e associata ipertrofia ventricolare.2 Tuttavia , le caratteristiche cliniche da sole non sono in grado di distinguere in modo affidabile linsufficienza cardiaca sistolica da quella diastolica.2 È quindi importante ottenere uno studio di imaging, tipicamente ecocardiografico, per stimare la frazione di eiezione ventricolare sinistra per fare questa distinzione. La valutazione specifica della funzione diastolica ventricolare sinistra può non essere necessaria poiché tali anomalie sono universali nei pazienti con insufficienza cardiaca diastolica.9 Studi hanno anche stabilito che la frazione di eiezione rimane abbastanza invariante nellinsufficienza cardiaca diastolica, quindi è necessario iniziare il trattamento dellinsufficienza cardiaca e lo studio di imaging può essere ottenuto una volta che il paziente è clinicamente stabile.10

La fisiopatologia dellinsufficienza cardiaca diastolica è caratterizzata da una bassa gittata cardiaca che deriva tipicamente da un ventricolo che ha pareti spesse ma una piccola cavità (aumento del rapporto massa / volume ventricolare sinistro) .11 Il ventricolo sinistro è rigido. Si rilassa lentamente nella diastole precoce e offre una maggiore resistenza al riempimento nella diastole tardiva, in modo che le pressioni diastoliche siano elevate. La bassa gittata cardiaca si manifesta come affaticamento, mentre la pressione diastolica di fascia alta viene trasmessa allindietro attraverso le vene polmonari prive di valvola ai capillari polmonari, con conseguente dispnea da sforzo. Queste anomalie fisiopatologiche innescano lattivazione neuroormonale come accade nellinsufficienza cardiaca sistolica. I sintomi possono essere smascherati dallesercizio perché, a differenza delle persone normali, i pazienti con insufficienza cardiaca diastolica non sono in grado di aumentare la gittata sistolica aumentando il volume diastolico terminale ventricolare sinistro (meccanismo di Frank-Starling). Questi pazienti hanno spesso una risposta esagerata della pressione arteriosa sistolica allesercizio.I meccanismi che contribuiscono alle proprietà diastoliche del ventricolo sinistro anormali includono arterie grandi rigide, ipertensione, ischemia, diabete e alterazioni miocardiche intrinseche con o senza ipertrofia associata.11

Gli obiettivi del trattamento sono simili a quelli per linsufficienza cardiaca sistolica— sollievo dei sintomi acuti, miglioramento della tolleranza cronica allesercizio e della qualità della vita, riduzione dei ricoveri ospedalieri e miglioramento della sopravvivenza. Il trattamento acuto include il sollievo dei fattori precipitanti, luso prudente di diuretici, il controllo della pressione sanguigna, il sollievo dellischemia e il controllo della frequenza ventricolare nei pazienti con fibrillazione atriale. Il trattamento cronico comprende la limitazione del sodio nella dieta e il controllo dellipertensione. Il ruolo degli agenti che migliorano il rilassamento ventricolare sinistro non è stabilito. Sono in corso studi clinici controllati randomizzati che consentiranno di sostituire strategie di trattamento empirico con strategie basate sullevidenza. Recentemente è stato pubblicato un unico grande studio clinico randomizzato su pazienti con insufficienza cardiaca e una frazione di eiezione ventricolare sinistra preservata (> 0.40) (studio CHARM-Preserved) .12 In quello studio, il trattamento con candesartan (un bloccante del recettore dellangiotensina) ha avuto un modesto impatto sulla riduzione delle future riammissioni ospedaliere per insufficienza cardiaca rispetto al placebo.

La mortalità dei pazienti con insufficienza cardiaca diastolica è quattro volte quella dei controlli corrispondenti per età e sesso senza insufficienza cardiaca. 5 La prognosi dellinsufficienza cardiaca diastolica è generalmente migliore di quella dellinsufficienza cardiaca sistolica quando vengono confrontati i pazienti ambulatoriali, ma simile quando vengono studiati pazienti ospedalizzati o molto anziani con insufficienza cardiaca.

La disfunzione sistolica ventricolare sinistra asintomatica può essere identificato prontamente con la valutazione ecocardiografica della frazione di eiezione ventricolare sinistra e quindi trattato con inibitori dellenzima di conversione dellangiotensina per prevenire la progressione a insufficienza cardiaca .w4 In confronto, lidentificazione della “disfunzione diastolica subclinica” rappresenta una sfida a causa della mancanza di un unico gold standard test non invasivo. Dobbiamo sviluppare biomarcatori o test di imaging in grado di identificare in modo affidabile le principali disfunzioni diastoliche, che siano economici, riproducibili e facili da usare e interpretare dai medici. Mentre lecocardiografia Doppler ha aiutato la diagnosi di disfunzione diastolica, i modelli di riempimento trasmittenti alterati sono onnipresenti nei pazienti anziani. Importanti progressi nella valutazione della funzione diastolica ventricolare sinistra (come la modalità color-M e limaging doppler tissutale) probabilmente miglioreranno la nostra capacità di identificare le persone ad alto rischio di sviluppare insufficienza cardiaca diastolica. Attualmente non sappiamo a che punto lungo lo spettro delle anomalie del riempimento diastolico un intervento dovrebbe essere considerato necessario per prevenire la progressione verso lo scompenso cardiaco.

Sono in corso studi anche per comprendere le basi ambientali e genetiche del sangue in rilievo. pressione, rigidità vascolare e ipertrofia ventricolare sinistra, precursori noti dellinsufficienza cardiaca diastolica. La gestione ottimale dellinsufficienza cardiaca diastolica e della disfunzione diastolica asintomatica è in corso. La migliore strategia attualmente per prevenire linsufficienza cardiaca diastolica è ottenere un migliore controllo della pressione alta e di altri fattori di rischio cardiovascolare nella comunità.