Discussione
Sebbene gli studi abbiano precedentemente messo in discussione la necessità di uno stent ureterale dopo litotripsia non complicata, 8,12 rimane il posizionamento dello stent postoperatorio comune e la questione se applicare lo stent rimane irrisolta.13 I risultati di questa indagine identificano la morbilità che può essere associata alla rimozione dello stent e forniscono informazioni sulle esperienze e le preferenze dei pazienti urologici che si sottopongono a queste procedure.
La maggior parte dei pazienti ha riportato livelli di dolore da moderati a severi con la rimozione dello stent, con un dolore medio complessivo di 4,8 su una scala da 1 a 10. La cistoscopia ambulatoriale ha prodotto il dolore medio più alto, seguito dalluso di un cordino pendente in lufficio. Sebbene la presunzione sia che la rimozione dello stent con il filo in ufficio sia più benigna della cistoscopia, i nostri dati non supportano questa nozione, con entrambi i metodi che riportano livelli di dolore simili. I metodi che riportavano il dolore medio più basso erano lauto-rimozione tramite cordicella a casa e la cistoscopia OR. In tutti i metodi, cera anche una percentuale significativa di intervistati (43%) che ha riferito dolore minimo o nullo. Pochi studi precedenti hanno esaminato il dolore durante la rimozione dello stent. Gli studi effettuati non hanno rilevato differenze significative nel dolore tra i pazienti a cui è stato rimosso lo stent mediante cistoscopia o stringa di estrazione. Kuehhas e colleghi hanno riferito che nei loro pazienti, il dolore durante la rimozione dello stent cistoscopico rigido era simile a quello per la rimozione della stringa dello stent da ufficio.14 Non hanno valutato lauto-rimozione o la rimozione OR degli stent. Barnes e colleghi hanno riportato risultati simili nel loro studio.15 Nel loro studio prospettico randomizzato, non hanno trovato differenze nei punteggi del dolore analogico visivo tra i pazienti a cui sono stati rimossi gli stent mediante cistoscopia e quelli a cui è stato rimosso lo stent mediante corde di stent.
Oltre a esaminare il dolore, abbiamo valutato le preferenze del paziente. La rimozione dello stent mediante cistoscopia ambulatoriale era il metodo meno preferito. Al contrario, il fatto che i pazienti estraessero il proprio stent e la cistoscopia in sala operatoria, con il paziente che riceveva una qualche forma di anestesia, aveva la percentuale più alta di pazienti che riferivano di essere disposti a sottoporsi alla stessa procedura. Riconosciamo che la scelta di un metodo specifico può essere influenzata da molteplici fattori, inclusi i costi, le risorse e il rischio di spostamento accidentale quando una stringa viene lasciata in posizione.12
Il dolore ritardato dopo la rimozione dello stent sembra essere sottovalutato dai medici. Di conseguenza, i pazienti spesso riferiscono di non essere stati adeguatamente consigliati su questa potenziale morbilità. Abbiamo scoperto che il dolore ritardato che si verificava dopo la rimozione di uno stent ureterale era unimportante fonte di morbilità del paziente, con un terzo dei pazienti intervistati che riportava un dolore intenso ritardato dopo la rimozione dello stent, compreso l8% che riferiva di dover tornare al pronto soccorso. La rimozione mediante cordicella di stent aveva una probabilità significativamente maggiore di provocare un viaggio di ritorno. Nessuno studio ha esaminato questa differenza, ma esiste la possibilità che la corda stessa possa contribuire a cambiamenti fisiologici che portano a un dolore ritardato dopo la rimozione dello stent, come ledema trigonale. Sono necessari ulteriori studi per esaminare questa differenza.
I ricercatori hanno iniziato a esaminare come prevenire il dolore ritardato in tutti i pazienti a cui sono stati rimossi gli stent. Tadros e colleghi hanno precedentemente esaminato il dolore da rimozione poststent e hanno scoperto che i FANS possono aiutare nella sua prevenzione.16 Nel loro studio randomizzato e controllato in doppio cieco, hanno riscontrato una significativa riduzione del dolore da rimozione poststent con la somministrazione di un inibitore della COX-2 prima della cistoscopia per rimuovere lo stent. Il cinquantacinque per cento dei partecipanti a cui è stato somministrato il placebo ha sperimentato un forte dolore, mentre nel gruppo trattato con farmaci, nessun paziente ha riportato dolore intenso (p < 0,01). Sebbene lo studio abbia utilizzato un campione di piccole dimensioni, stabilisce le basi per studi più ampi per esaminare lutilità delle misure preventive.
È interessante notare che cerano differenze significative nel dolore tra auto-stringa e medico-stringa rimozione. Sospettiamo che una maggiore ansia o una maggiore anticipazione del dolore in presenza di un professionista possa contribuire a queste differenze. Un fenomeno simile è stato segnalato in pazienti sottoposti a biopsia prostatica.17 I pazienti che avevano aumentato lansia prima della procedura hanno sperimentato un maggiore dolore intraprocedurale, a causa di una risposta adrenergica aumentata che causava iperalgesia e ipersensibilizzazione dei recettori del dolore.18,19 Al contrario, nei pazienti che rimuovono gli stent a casa, la capacità di rimuovere gli stessi stent può avere un effetto calmante. Tuttavia, questi pazienti hanno anche riportato la più alta frequenza di episodi ritardati di dolore intenso, potenzialmente a causa di una minore certezza sul dolore ricorrente.Il bias di selezione può anche avere un ruolo nella differenza osservata con i pazienti che hanno una maggiore ansia al basale che scelgono di rimuovere i loro stent nellufficio dellurologo. Una migliore consulenza ai pazienti su cosa aspettarsi dopo lauto-rimozione dello stent e raccomandare la premedicazione con un FANS può aiutare ad alleviare questa ansia e prevenire il dolore.
Abbiamo trovato variazioni nel metodo di rimozione dello stent per regione. I pazienti avevano maggiori probabilità di sottoporsi a cistoscopia ambulatoriale negli Stati Uniti, mentre in Canada la tecnica preferita era la rimozione con il filo. In Austria, Kuehhas e colleghi hanno riferito che, nella loro esperienza di rimozione di stent tramite cistoscopia rigida senza anestesia, il dolore medio sperimentato era relativamente basso.14 Nonostante questi risultati, hanno iniziato a rimuovere gli stent tramite corde, segnalando un potenziale cambiamento di paradigma verso il metodo self-string. Chiamate simili sono state fatte nel Regno Unito.3
Questo studio ha diversi punti di forza, tra cui unampia dimensione del campione e in virtù del reclutamento basato sul sito web, una popolazione più diversificata geograficamente e in contesti pratici rispetto a essere tipicamente disponibile in una coorte accademica di pazienti. Ciò potrebbe rendere i risultati più riflettenti delle esperienze dei pazienti urologici in generale. Cerano anche delle limitazioni. In questo sondaggio anonimo, non abbiamo raccolto dati demografici e quindi non possiamo valutare se le esperienze di rimozione dello stent differiscono per sesso, età e razza. Inoltre non abbiamo dati disponibili sul periodo di tempo in cui gli stent sono stati posizionati o sui motivi per cui sono stati posizionati gli stent. Non siamo stati in grado di determinare se è stata utilizzata la cistoscopia rigida o flessibile durante la rimozione cistoscopica degli stent o se sono stati utilizzati farmaci aggiuntivi o anestesia locale. È possibile che esistano errori di segnalazione per il metodo di rimozione dello stent. Gli intervistati potrebbero non aver compreso la differenza tra una sala operatoria e una sala procedure cliniche o potrebbero esserci variazioni nelluso di questi termini per regione. Questi risultati possono anche essere stati influenzati dal bias di risposta. I visitatori del sito web e gli intervistati al sondaggio potrebbero non essere rappresentativi di tutti i pazienti sottoposti a rimozione di stent. Tuttavia, gli intervistati al sondaggio si sono allineati notevolmente bene con altre ricerche esistenti sulla rimozione di stent che hanno invece intervistato gli urologi, suggerendo che gli intervistati sono davvero rappresentativi. Auge e colleghi hanno riferito che gli urologi statunitensi hanno utilizzato office-cysto (42%), doctor-string (37%) e self-string (9%) 5 mentre i metodi riportati in questo sondaggio erano office-cysto (44%), doctor- stringa (27%), OR-stent (17%) e auto-stringa (12%). Nonostante queste limitazioni, questo studio fornisce nuove informazioni sulla morbilità della rimozione di stent e le relative preferenze dei pazienti. Ancora più importante, identifica la necessità di affrontare il dolore dopo la rimozione dello stent ureterale in una parte significativa dei pazienti. Queste informazioni possono aiutare a guidare la consulenza al paziente in merito alla rimozione dello stent e agli studi futuri.