G & H Quanto è comune la malattia da reflusso gastroesofageo nelle donne in gravidanza?
LBG Nella popolazione di riferimento di individui che non sono in gravidanza, la malattia da reflusso gastroesofageo (GERD) è presente in circa il 40% degli americani su base mensile e in circa il 7-10% degli americani su base giornaliera o settimanale. Molti studi hanno scoperto che GERD è molto comune durante la gravidanza; circa il 30-50% delle donne in gravidanza lamenta bruciore di stomaco.
G & H Quali fattori di rischio predispongono le pazienti allo sviluppo di MRGE durante la gravidanza?
LBG Sebbene la maggior parte delle donne incinte con GERD non riferisca di avere precedenti sintomi di bruciore di stomaco, uno dei fattori di rischio per avere GERD durante la gravidanza è la presenza di GERD preesistente. Altri fattori di rischio per GERD durante la gravidanza includono laumento delletà materna e laumento di peso, così che maggiore è il peso che una paziente guadagna durante la gravidanza, maggiore è il rischio di sviluppare GERD.
G & H Quanto sono sicuri gli inibitori della pompa protonica per il trattamento della MRGE in pazienti in gravidanza?
LBG Ad eccezione dellomeprazolo, tutti gli inibitori della pompa protonica (PPI) sono classificati come farmaci di categoria B dalla US Food e Drug Administration (FDA), il che significa che sono sicuri da usare durante la gravidanza. Lomeprazolo è attualmente classificato come farmaco di categoria C (gli studi sugli animali mostrano un rischio ma gli studi sulluomo sono inadeguati o mancanti o nessuno studio sulluomo o sugli animali). Tuttavia, da quando è stata stabilita la classificazione della categoria per lomeprazolo, sono stati pubblicati più studi che dimostrano che lomeprazolo è sicuro come qualsiasi altro PPI per le donne in gravidanza. Ad esempio, un ampio studio dalla Danimarca pubblicato nel The New England Journal of Medicine nel 2010 ha esaminato oltre 840.000 nascite e non ha trovato alcuna associazione tra luso di PPI nel primo trimestre e difetti alla nascita. In questo studio, lomeprazolo era il PPI più comunemente prescritto. In una meta-analisi di 7 studi pubblicati nel 2009, non cerano prove che collegassero lesposizione a PPI in gravidanza a esiti avversi come malformazioni congenite, aborti spontanei o parti premature. Quando i dati sono stati analizzati separatamente per luso di omeprazolo, non cè stato alcun cambiamento nei risultati.
La scoperta più interessante dello studio danese del 2010 è stata che cera un aumento del rischio di difetti alla nascita nelle donne che hanno segnalato luso di PPI 1 –4 settimane prima del concepimento. Tuttavia, gli autori non sono stati in grado di arrivare alle stesse conclusioni quando hanno esaminato luso di omeprazolo da solo o luso di PPI da banco. Pertanto, sono necessarie ulteriori ricerche per concludere definitivamente se esiste un aumento del rischio di difetti alla nascita nei pazienti che sono in terapia con IPP prima di iniziare una gravidanza.
G & H Finora, ci sono ricerche sufficienti per concludere se la terapia con PPI è sicura nelle donne in gravidanza?
LBG Sì, ci sono dati sufficienti per suggerire che la terapia con PPI è sicura durante la gravidanza, e questo include tutti gli IPP , anche omeprazolo. Nonostante sia etichettato come farmaco di categoria C in gravidanza dalla FDA, molti studi hanno dimostrato che lomeprazolo è sicuro nelle donne in gravidanza, come discusso sopra; infatti, la maggior parte dei dati di sicurezza sulluso della terapia con PPI in pazienti affette da MRGE in gravidanza coinvolge lomeprazolo perché era il primo PPI disponibile. Poiché tutti gli IPP sono sicuri nelle donne in gravidanza e nessun singolo IPP è più sicuro di altri IPP, non cè motivo per una donna incinta in terapia con IPP di passare a un IPP diverso.
Il recente studio della Danimarca ha suggerito che cera un aumento del rischio di difetti alla nascita nei pazienti che erano in terapia con PPI prima del concepimento, ei ricercatori hanno suggerito che i pazienti dovrebbero interrompere la terapia con PPI se stavano contemplando una gravidanza. Pertanto, è stato suggerito da alcuni gastroenterologi che i pazienti con GERD dovrebbero cercare di interrompere la terapia con PPI quando cercano di rimanere incinta; tuttavia, sono necessari più dati prima che questa linea guida venga raccomandata a tutti i pazienti con GERD che contemplano una gravidanza.
Molti pazienti con GERD hanno sintomi intermittenti, quindi possono utilizzare la terapia con PPI per il controllo dei sintomi, se necessario. Questa strategia di gestione si è dimostrata efficace per un gran numero di pazienti con GERD nella popolazione generale.
G & H Secondo la tua esperienza, la maggior parte dei medici attualmente prescrive la terapia PPI a pazienti con MRGE in gravidanza o che stanno cercando di rimanere incinta?
LBG Nella mia pratica, incontro donne che stanno contemplando una gravidanza più comunemente rispetto alle donne che sono già incinte; una volta che le donne rimangono incinte, i loro ostetrici di solito assumono la gestione, inclusa la gestione dei sintomi di GERD. La questione se la terapia con PPI debba essere interrotta è un argomento comune di conversazione con i miei pazienti con GERD che stanno contemplando una gravidanza.In questi pazienti, di solito raccomando linterruzione temporanea della terapia con IPP durante il concepimento e la gravidanza, se tollerata, ma spiego anche che luso di questi agenti si è dimostrato sicuro e, quindi, dovrebbero essere usati se necessario.
G & H Quanto sono sicure le altre opzioni di trattamento nei pazienti con MRGE in gravidanza?
LBG Se una donna incinta manifesta sintomi di GERD da lievi a moderati durante la gravidanza, le opzioni di trattamento iniziali dovrebbero includere antiacidi o un antagonista del recettore H2 come famotidina o ranitidina. Se il bruciore di stomaco del paziente è grave, il paziente potrebbe iniziare la terapia con PPI. Per i pazienti che non rispondono alla terapia con PPI, potrebbe essere aggiunto un agente procinetico come la metoclopramide (categoria di gravidanza B).
Luso della chirurgia laparoscopica in pazienti in gravidanza è fattibile quando clinicamente indicato. Lo scenario più comune sarebbe la colecistectomia per colecistite acuta o colica biliare o unappendicectomia nel contesto dellappendicite acuta. In alcuni studi, i pazienti con GERD sono stati sottoposti con successo a fundoplicatio laparoscopica di Nissen prima della gravidanza al fine di interrompere la terapia con PPI, ma ciò non sarebbe raccomandato di routine, data la sicurezza della terapia medica. Lefficacia e la sicurezza della fundoplicatio chirurgica in pazienti gravide con GERD non sono state riportate.
G & H Le modifiche dello stile di vita sono efficaci per la gestione della MRGE in pazienti gravide?
LBG Sì, infatti, la prima raccomandazione di trattamento per i pazienti con GERD indotta dalla gravidanza dovrebbe includere modifiche dello stile di vita come mangiare pasti più piccoli e non mangiare a tarda notte (cioè, entro 3 ore prima di coricarsi). Non sono stati trovati molti dati a sostegno dellevitamento della caffeina e / o dei cibi piccanti al fine di alleviare i sintomi della MRGE, ma i pazienti dovrebbero evitare qualsiasi alimento che scateni i sintomi. Se i pazienti hanno GERD notturna, devono sollevare la testa del letto con un cuneo di schiuma, poiché i dati hanno dimostrato che questo aggiustamento riduce i sintomi di GERD.
G & H Quali sono i prossimi passi della ricerca in questarea?
LBG Dati i dati sopra riportati, sarebbe efficace condurre ulteriori studi per valutare la sicurezza della terapia con IPP durante il concepimento, data la recente preoccupazione per un possibile aumento in difetti alla nascita in questi pazienti. Sarebbe anche utile raccogliere dati più a lungo termine per quanto riguarda se le pazienti incinte con GERD sperimentano questa condizione dopo la gravidanza e quando le recidive si verificano nel periodo postpartum.