G & H Quali sono le cause comuni della disfagia?
Disfagia CJ , o difficoltà a deglutire, possono tipicamente essere classificati in disfagia orofaringea o esofagea e hanno fonti sia benigne che maligne. La disfagia orofaringea può essere causata da disturbi neurologici come il morbo di Parkinson o la sclerosi multipla o da un danno neurologico improvviso come un ictus. I problemi allinterno dellorofaringe stessa, comprese ulcere, traumi o problemi di salivazione, possono anche portare a disfagia orofaringea.
Le cause esofagee della disfagia possono essere ulteriormente classificate in motilità (cioè acalasia), fonti intrinseche o estrinseche . Le cause intrinseche includono il cancro esofageo; esofagite eosinofila, linfocitica o indotta da reflusso; tumori esofagei, stenosi, anelli o ragnatele secondari a radioterapia o malattia da reflusso gastroesofageo; lipoma; e modifiche postchirurgiche. Le cause estrinseche della disfagia esofagea includono compressione esofagea (p.es., compressione vascolare che porta a unaorta o atrio sinistro allargati), osteofiti cervicali, linfoadenopatia o masse nellesofago, sclerodermia, sindrome di Sjogren e spasmi diffusi.
G & H Che cosè un anello di Schatzki e quanto è comune?
CJ Un anello di Schatzki è un restringimento dellesofago inferiore, causato da un anello di mucosa tessuto, che può portare a disfagia. Esistono 2 tipi di anelli nellesofago, anelli A e anelli B. Gli anelli A tendono a essere visti nei bambini e sono per lo più di natura muscolare, mentre gli anelli B sono più comuni negli adulti e sono mucosi; Gli anelli di Schatzki rientrano in questultima categoria.
Non è chiaro quanto siano comuni questi anelli perché ai pazienti viene spesso data una diagnosi di un anello di Schatzki senza una chiara identificazione (possono avere unaltra causa per la loro disfagia che non ha riconosciuti), oppure sono dilatati per presunti anelli di Schatzki come possibile causa di disfagia senza essere effettivamente diagnosticati. Ciò espone i pazienti ai rischi associati alla dilatazione come la perforazione. È importante sapere che gli anelli di Schatzki esistono solo quando è presente unernia iatale e spesso gli anelli si trovano allinterno del sacco iatale. Gli anelli di Schatzki si trovano in circa il 6-15% degli studi sul bario. Sulla base di queste statistiche, gli anelli di Schatzki non sono molto comuni, ma si verificano abbastanza spesso che i pazienti sono sottoposti a esofagogastroduodenoscopie per disfagia.
G & H Come si presentano gli anelli di Schatzki quando vengono trovati?
CJ Clinicamente, i pazienti di solito hanno un inizio graduale di disfagia intermittente a cibi solidi. Endoscopicamente, i pazienti si presentano con una struttura ad anello della mucosa nellarea esofagea inferiore sopra la giunzione squamocolonnare. Gli anelli di Schatzki si trovano solitamente allinterno del sacco di unernia iatale e possono essere difficili da identificare a meno che non siano estremamente stretti (rispetto ad altri anelli). I pazienti in genere iniziano ad avere sintomi quando lanello ha una pervietà di diametro inferiore a 12,5 mm.
G & H I pazienti con disfagia devono prima sottoporsi a uno studio con bario o sono serviti meglio indirizzandoli direttamente allendoscopia?
I medici CJ tendono a favorire linvio diretto di pazienti con disfagia allendoscopia. Gli studi sul bario erano una procedura comune per diagnosticare gli anelli di Schatzki, ma non forniscono alcun mezzo di trattamento. Con lavvento delle scansioni di tomografia computerizzata e della risonanza magnetica e la sensibilità e la specificità di questi studi rispetto alle radiografie tipiche, lendoscopia è il metodo preferito.
G & H Che ruolo gioca la manovra di Valsalva nellevidenziare gli anelli di Schatzki?
CJ La manovra di Valsalva viene utilizzata nel campo della radiologia per aiutare a identificare gli anelli di Schatzki distendendo lernia iatale; i pazienti giacciono prono e ingoiano un marshmallow per far risaltare lanello. Luso della manovra di Valsalva è dipendente dal centro ed è probabile che venga eseguita da radiologi nei centri di assistenza terziaria. Tuttavia, quando viene ordinato uno studio con bario, alcuni centri possono richiedere unindicazione specifica (cioè, il medico sta cercando di escludere un anello di Schatzki) per consentire lesecuzione della manovra. Nel complesso, la manovra di Valsalva ha contribuito ad aumentare il tasso di rilevamento dellanello di Schatzki dal 7% al 100% nel campo della radiologia. Sfortunatamente, il campo endoscopico non ha fatto progressi nel migliorare il tasso di rilevamento degli anelli di Schatzki, motivo per cui io e i miei colleghi abbiamo condotto uno studio utilizzando la tecnica Bolster.
G & H Cosè la tecnica Bolster?
CJ La tecnica Bolster è una procedura in cui un endoscopista applica una pressione addominale profonda e costante nella regione epigastrica delladdome del paziente, immediatamente sotto le costole, con il suo o il suo pugno. Durante questo periodo, lendoscopio dovrebbe essere localizzato nel sacco dellernia iatale.Dopo alcuni secondi di pressione applicata, lanello di Schatzki allinterno del sacco dellernia iatale viene esposto e identificato. Pertanto, la tecnica Bolster facilita lidentificazione di un anello nascosto allinterno del sacco erniario che altrimenti non potrebbe essere visualizzato senza lapplicazione della pressione addominale interna (Figura 1).
Viste endoscopiche della giunzione gastroesofagea prima della compressione (A) e dopo la compressione addominale, rivelando un anello di Schatzki (B).
G & H La tecnica Bolster viene insegnata in borsa?
CJ La tecnica Bolster è stata insegnata durante la mia borsa di studio e io e i miei colleghi stiamo cercando di esporla come una tecnica semplice e con un rischio minimo applicabile durante una procedura endoscopica. La nostra speranza è che la tecnica venga insegnata in borsa, in quanto può aiutare nella gestione appropriata dei pazienti con disfagia.
G & H Quali sono i vantaggi e limitazioni della tecnica Bolster rispetto alle tecniche radiologiche ed endoscopiche?
CJ In radiologia, uno studio al bario con la manovra di Valsalva ha un tasso di rilevamento dellanello di Schatzki migliore rispetto alla sola endoscopia (Figura 2). Tuttavia, la radiologia è limitata dallincapacità di ottenere la patologia, dalla mancanza di trattamento e dal rischio di esposizione alle radiazioni. La sola endoscopia ha tassi di rilevamento e sensibilità piuttosto bassi per gli anelli di Schatzki, ma in combinazione con la tecnica Bolster, è in grado di trattare gli anelli senza esposizione alle radiazioni. La tecnica Bolster può aumentare il tasso di rilevamento degli anelli di Schatzki per gli endoscopisti in modo simile a come la manovra di Valsalva ha migliorato il rilevamento in radiologia, consentendo ai pazienti di bypassare completamente lesame radiografico.
Bario studi dimostrano una normale deglutizione di bario (A) rispetto a un paziente con un anello di Schatzki (B).
G & H Una volta individuati gli anelli di Schatzki, come vengono trattati o gestiti?
CJ Esistono 2 tecniche per trattare gli anelli di Schatzki. Il primo è la dilatazione, tramite palloncino o dilatatori Savary (Cook Medical); questa è stata la tecnica utilizzata per decenni. La seconda tecnica è lablazione dellanello, in cui un endoscopista utilizza una pinza e rimuove piccole sezioni dellanello a 360 gradi per lablazione dellintero anello. Questo metodo è stato descritto per la prima volta nel 2014 da Gonzalez e colleghi.
G & H Potresti descrivere il progetto e i risultati chiave del tuo studio?
CJ I miei colleghi ed io abbiamo condotto unanalisi retrospettiva di 30 pazienti in un unico centro di cure terziarie sotto la direzione di un unico endoscopista. Ogni paziente aveva una diagnosi precedente di un anello di Schatzki, tramite endoscopia o imaging radiografico (p. Es., Serie gastrointestinali o studi di deglutizione di bario). Tutti i 30 pazienti sono stati sottoposti a endoscopia e 26 avevano anelli di Schatzki identificabili senza la necessità della tecnica Bolster. Quattro pazienti, nei quali la sola endoscopia non poteva identificare un anello di Schatzki, hanno ricevuto la tecnica Bolster. In questi 4 pazienti, i miei colleghi ed io siamo stati in grado di identificare gli anelli di Schatzki. Pertanto, circa il 13% dei 30 pazienti ha richiesto la tecnica Bolster per la diagnosi. Per quanto riguarda il trattamento, abbiamo scoperto che i pazienti avevano una migliore gestione sintomatica della loro disfagia una volta che lanello di Schatzki era stato identificato e ablato.
G & H Quali erano i limiti di il tuo studio?
CJ Il nostro studio era un piccolo studio retrospettivo, monocentrico. Tuttavia, uno degli aspetti interessanti era che la sensibilità del rilevamento dellanello di Schatzki era molto più alta, anche senza la tecnica Bolster, rispetto a quanto riportato in altri studi (87% vs 58%, rispettivamente). Non è chiaro se questo risultato sia dovuto al bias dello spettro nei pazienti arruolati e al fatto che avevano una precedente storia di un anello di Schatzki. Pertanto, consigliamo uno studio multicentrico più ampio che valuti la capacità di rilevare gli anelli di Schatzki con o senza la tecnica Bolster.
G & H Quali altre ricerche future è necessario in questo campo?
CJ Sarebbe interessante studiare i risultati a lungo termine di questi pazienti, poiché in passato gli endoscopisti hanno pazienti dilatati preventivamente senza una chiara diagnosi di un anello di Schatzki. Questi pazienti spesso ritornano e si dilatano in serie nel tempo. Viene sollevata la questione se gli endoscopisti stiano trattando una diagnosi errata. Questi pazienti hanno effettivamente un problema esofageo intrinseco o la loro disfagia è dovuta a un problema di motilità? Inoltre, laumento del tasso di rilevamento degli anelli di Schatzki può aiutare con la corretta gestione di questi pazienti e può portare a un migliore sollievo sintomatico.Sarebbe utile seguire questi pazienti per un periodo di tempo più lungo e confrontarli clinicamente con pazienti senza anelli di Schatzki identificabili.