Introduzione
Lacqua è onnipresente nella nostra vita quotidiana e generalmente considerata innocua, tuttavia per alcuni pazienti lacqua è una grande fonte di disagio. Lorticaria acquagenica (AU), una forma di orticaria fisica che si verifica con lesposizione cutanea allacqua, inclusi sudore e lacrime, è stata descritta per la prima volta in letteratura nel 1964 da Shelley e Rawnsley.1 Le ultime linee guida dellOrganizzazione mondiale per le allergie sullorticaria ora classificano lAU come un tipo inducibile di orticaria cronica, mentre questa condizione e altre orticarie fisiche erano precedentemente raggruppate a causa della loro natura inducibile da specifici stimoli fisici.2 In questa recensione, useremo entrambi i termini, orticaria inducibile e orticaria fisica, sinonimi per descrivere UA. Sebbene lAU sia molto raro, con ~ 50 casi riportati in letteratura al momento della stesura di questa recensione, causa una morbilità significativa per i pazienti affetti.
Tra i casi limitati riportati in letteratura, sembra che ci siano una maggiore prevalenza tra le donne con lesordio della malattia che si verifica tipicamente durante la pubertà o la postpuberanza. Tuttavia, sono stati segnalati casi di malattia ad esordio infantile.3 Sebbene la maggior parte dei casi sembri essere di natura sporadica, sono stati riportati diversi casi di malattia familiare.4-6 Una coorte familiare presentava coesistente sindrome di Bernard-Soulier nei pazienti affetti , aumentando la possibilità di un locus genetico associato per AU; tuttavia, finora non è stato identificato alcun gene o locus specifico per lAU.7 Raramente è stata riportata anche UA in associazione a condizioni sistemiche, inclusa linfezione da HIV e il carcinoma papillare occulto della ghiandola tiroidea.8,9
Il meccanismo di AU è poco conosciuto. Negli anni 60, Shelley e Rawnsley furono i primi a proporre un meccanismo; hanno ipotizzato che lacqua reagisca con il sebo o le ghiandole sebacee per formare una sostanza tossica, che stimola la degranulazione dei mastociti e il successivo rilascio di istamina, portando allo sviluppo di lesioni orticarioidi.1 Nel 1981, Tkach ipotizzò che il meccanismo di AU avesse a che fare con unimprovvisa cambiamenti nella pressione osmotica che circonda i follicoli piliferi, che portano ad una maggiore diffusione passiva dellacqua.10 Questo improvviso cambiamento nella pressione provoca una provocazione indiretta dellorticaria. Più recentemente, Gallo et al hanno descritto casi di AU localizzata a seguito di epilazione, che sembrano corroborare lipotesi di Tkach.11,12 Un altro meccanismo proposto prevede lesistenza di antigeni idrosolubili nellepidermide, che si dissolvono e si diffondono attraverso il derma con conseguente rilascio di istamina. .13 Uno studio più recente di Luong e Nguyen nel 1998, tuttavia, suggerisce un meccanismo che può essere completamente indipendente dal rilascio di istamina; hanno segnalato diversi pazienti con AU che non hanno mostrato alcun aumento dei livelli di istamina in seguito allesposizione allacqua, il che era sufficiente a indurre lorticaria.3 A seconda della sensibilità del test utilizzato, un aumento del livello plasmatico di istamina potrebbe non essere stato sufficientemente rilevato in questi pazienti. Indipendentemente da ciò, è ancora concepibile un meccanismo indipendente dallistamina basato sullosservazione che il pretrattamento con scopolamina (antagonista dellacetilcolina) prima del contatto con lacqua può sopprimere la formazione del ponfo.14 La mancanza di una chiara patogenesi per AU ha contribuito alla difficoltà di proporre prove basate sullevidenza. trattamenti per i pazienti affetti.
Presentazione clinica
I pazienti con AU si presenteranno con i caratteristici pomfi follicolocentrici di 1-3 mm e razzi eritematosi circostanti di 1-3 cm entro 20-30 minuti dal contatto con la pelle con acqua.1 I pazienti possono anche manifestare sintomi associati, tra cui prurito, bruciore e formicolio fastidioso.1 Le lesioni orticarioidi si risolvono tipicamente entro 30–60 minuti dalla cessazione del contatto con lacqua con la pelle. Le lesioni compaiono più comunemente sul tronco e sulla parte superiore delle braccia, risparmiando solitamente i palmi delle mani e le piante dei piedi. Le aree colpite sono generalmente refrattarie a stimolazioni ripetute per diverse ore. Raramente, i pazienti possono manifestare sintomi sistemici come respiro sibilante o mancanza di respiro.3,8
Ci sono anche alcune manifestazioni cliniche non comuni di AU. Mentre si pensa che lorticaria si manifesti in risposta a qualsiasi forma di acqua in AU, sono stati segnalati casi di pazienti che hanno avuto reazioni dipendenti dalla salinità dellacqua. Ad esempio, un paziente ha reagito allacqua del rubinetto, alla neve e al sudore, ma potrebbe ancora nuotare nelloceano senza orticaria.11,15 Nei pazienti che hanno ridotto lo spessore dello strato corneo a seguito di epilazione o esposizione cutanea a solventi organici, ci può essere una risposta orticarioide esagerata allacqua.3,10 Inoltre, nei pazienti AU con malattia sistemica associata, la risposta orticarioide sembra essere spesso più drammatica, costituita da grandi placche edematose piuttosto che dalle classiche pomfi perifollicolari punteggiate.8,9
Sfide diagnostiche
La diagnosi di UA si basa in gran parte su una storia di orticaria ricorrente dopo lesposizione allacqua combinata con un test di provocazione dellacqua. Il test può essere somministrato in vari modi; tuttavia, il metodo standard consiste nellapplicare acqua a temperatura ambiente su un panno e applicare questo panno umido sulla pelle del paziente per 20 minuti, con una reazione orticarioide che indica un test positivo.2 La temperatura dellacqua applicata sulla pelle del paziente è importante perché una significativa esposizione al caldo o al freddo può potenzialmente indurre altre orticarie fisiche, dando un risultato falso positivo. Un esame fisico dovrebbe anche concentrarsi sui test per il dermatografismo e sulla ricerca di eventuali segni sistemici come il respiro sibilante. Alla valutazione di laboratorio, il livello di immunoglobulina E sierica dovrebbe essere normale, il che può aiutare a differenziare AU dalla reazione allergica mediata da immunoglobuline E. Quando i pazienti presentano angioedema insieme a orticaria, potrebbe essere utile indagare leziologia dellangioedema controllando il livello di inibitore della C1-esterasi. Langioedema ereditario e acquisito presente solo con angioedema e il livello di inibitore funzionale della C1-esterasi dovrebbe essere normale. È importante notare che i livelli sierici di istamina possono o meno essere elevati in seguito allesposizione allacqua.3 Infine, listopatologia dellAU è coerente con lorticaria aspecifica; pertanto, non gioca un ruolo nel guidare la diagnosi.
La sfida principale nella diagnosi di AU sta nel differenziare questa condizione da altri tipi di orticaria fisica (p. es., orticaria colinergica, orticaria da calore, orticaria da freddo, pressione orticaria e orticaria indotta dallesercizio fisico). I pazienti devono essere sottoposti a test di provocazione per questi tipi specifici. Le lesioni dellorticaria colinergica appaiono estremamente simili a quelle dellAU, ma si manifestano in risposta a stimoli colinergici (cioè, laumento della temperatura corporea interna del nucleo), come esercizio, sudorazione, emozioni stressanti o mangiare cibi piccanti. Pertanto, lorticaria colinergica risulterà negativa in risposta alla provocazione dellacqua a temperatura ambiente.2 Tuttavia, è possibile, anche se raro, che i pazienti abbiano orticaria fisica concomitante, che può complicare ulteriormente il processo diagnostico.16,17 Ad esempio, Bayle et al. ha descritto un caso di una donna con AU, dermatografismo e orticaria colinergica la cui orticaria colinergica ha risposto alla cetirizina orale ma senza risoluzione dellAU.16 Poiché AU, orticaria colinergica, fredda e calda possono essere tutte indotte dallesposizione allacqua, è importante per distinguere tra queste condizioni con unattenta valutazione e test appropriati (Tabella 1).
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Tabella 1 Diagnosi differenziale di orticaria acquagenica
Nota: adattato da Komarow HD, Arceo S, Young M, Nelson C, Metcalfe DD. Dissociazione tra anamnesi e challenge in pazienti con orticaria fisica. J Allergy Clin Immunol Pract. 2014; 2 (6): 786–790. Copyright 2014, con il permesso di Elsevier.18
Abbreviazione: UV, ultraviolet. |
Nella generazione di diagnosi differenziali, è necessario considerare anche i sottotipi clinici di AU. Il prurito acquagenico è una condizione in cui il paziente svilupperà prurito senza lesioni cutanee dopo lesposizione allacqua.19 A differenza dellAU, il prurito acquagenico è associato alla policitemia vera e non risponde alle terapie convenzionali dellAU. LAU dipendente dal sale è una condizione con specificità per la salinità dellacqua. Pertanto, i pazienti svilupperanno orticaria in risposta allacqua di mare (e una soluzione di NaCl al 3,5%, che è iso-osmolare rispetto allacqua di mare), ma non lacqua del rubinetto o una soluzione iperosmolare e non ionica come il glucosio al 20 %.12 Diversi rapporti descrivono una versione localizzata. di AU dipendente dal sale nelle giovani femmine.11,12,15 Infine, è importante chiedere ai pazienti la storia familiare, poiché è stata segnalata una coorte con UA familiare.
Sfide gestionali
Poiché lacqua è il fattore causale dellAU, il semplice evitare la sostanza incriminata si presenta come un compito poco pratico, a volte impossibile, per i pazienti. Una moltitudine di terapie è stata utilizzata per AU nel corso degli anni con diversi gradi di efficacia e qui esamineremo le attuali opzioni di trattamento (Tabella 2).
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Tabella 2 Opzioni terapeutiche per lorticaria acquagenica
Nota: adattato da McGee JS, Kirkorian AY, Pappert AS, Milgraum SS. Un ragazzo adolescente con orticaria allacqua: revisione dei trattamenti attuali per lorticaria acquagenica. Pediatr Dermatol. 2014; 31 (1): 116–117. Copyright 2011 Wiley Periodicals, Inc.22
Abbreviazioni: AU, orticaria acquagenica; HIV, virus dellimmunodeficienza umana, UV, ultravioletti. |
I sintomi orticarioidi, come formazione di pomfi e prurito, si pensa che siano mediati, almeno parzialmente, dagli effetti dellistamina sul recettore H1. Pertanto, la terapia di prima linea per AU consiste generalmente di antistaminici H1 orali. Gli antistaminici H1 di prima generazione hanno significativi effetti collaterali sedativi e anticolinergici; questi effetti indesiderati possono persistere molto più a lungo delleffetto terapeutico antiprurito, che dura solo ~ 4-6 ore.2 Per questo motivo, si preferiscono i nuovi antistaminici H1 di seconda generazione con minore depressione del sistema nervoso centrale ma maggiore durata dazione. Mentre ci sono stati studi che hanno dimostrato la maggiore efficacia degli antistaminici H1 di seconda generazione rispetto agli antistaminici H1 di prima generazione in pazienti con orticaria cronica spontanea, non ci sono stati studi comparabili fino ad oggi su pazienti con AU. Nella migliore delle ipotesi, i rapporti aneddotici mostrano che molti pazienti con AU non riescono a ottenere il controllo sintomatico con i soli antistaminici orali.1,3–5,20
Ci sono ancora meno dati a sostegno delluso degli antistaminici H2 nel trattamento dellAU . I recettori H2 sono generalmente considerati non coinvolti nella patogenesi dellorticaria. Tuttavia, in uno studio, gli antistaminici H2 in combinazione con gli antistaminici H1 hanno mostrato un certo effetto nel ridurre ulteriormente la risposta del pelo nei pazienti con dermatografismo, sebbene senza alcun sollievo sintomatico aggiunto.21 Pertanto, laggiunta di antistaminici H2 agli antistaminici H1 può essere considerata Casi di AU resistenti agli antistaminici H1. Inoltre, gli anticolinergici, come la scopolamina, possono anche essere considerati una terapia adiuvante con antistaminici H1 per ridurre la risposta orticarioide in alcuni casi.14
Le terapie con barriere topiche hanno mostrato risultati promettenti con migliori profili di sicurezza rispetto a terapie orali. Lapplicazione di emulsioni olio in acqua e creme contenenti vaselina prima del bagno o di unaltra esposizione allacqua si è dimostrata efficace nel ridurre o eliminare completamente lorticaria in alcuni pazienti.16,22 Questa opzione dovrebbe essere provata per prima, specialmente nei pazienti pediatrici , per prevenire i potenziali effetti collaterali delluso di antistaminici.
Quando le terapie orali e topiche sono inadeguate, potrebbe esserci un ruolo per la fototerapia, inclusa la radiazione ultravioletta Psoralens A e la radiazione ultravioletta B, che è stato segnalato per risolvere sintomi di AU in alcuni casi.23,24 La radiazione ultravioletta A di psoraleni è stata utilizzata anche in combinazione con una terapia antistaminica con buona risposta.25 I meccanismi proposti di fototerapia nel trattamento dellAU includono la possibile riduzione dellattività dei mastociti e lispessimento reattivo dei lepidermide, portando a una diminuzione della penetrazione dellacqua.3
Infine, ci sono segnalazioni di casi che supportano luso di stanozololo e reupt selettivo della serotonina ake inibitori nel trattamento dellAU. Stanozolol è uno steroide anabolizzante senza significativi effetti collaterali androgeni; è stato dimostrato che aumenta i livelli dei normali inibitori dellesterasi C1 nella gestione dellangioedema ereditario. In un paziente maschio con AU e sintomi sistemici associati, 10 mg di stanozololo al giorno sono riusciti a controllare i suoi sintomi.8 Un altro paziente con cefalea simile allemicrania dopo esposizione allacqua insieme allorticaria è stato in grado di ottenere il controllo sintomatico con laggiunta di un inibitore selettivo della ricaptazione della serotonina al suo regime terapeutico di antistaminici e anticolinergici.26 Ciò solleva uninteressante possibilità di coinvolgimento della serotonina nella patogenesi dellAU.
Conclusione
Mentre lacqua può essere un apparentemente innocuo sostanza per la maggior parte di noi, ci sono pazienti che soffrono degli effetti collaterali dellesposizione allacqua. Una storia clinica di orticaria in risposta allesposizione allacqua, così come un risultato positivo di un test di provocazione dellacqua, sono le chiavi per diagnosticare lAU. È fondamentale differenziare lAU da altre orticarie fisiche. Pertanto, è necessaria unattenta valutazione per escludere altri stimoli fisici che possono imitare gli effetti della sola acqua. I pazienti possono dover sottoporsi ad altri test descritti nella Tabella 1, a seconda dello scenario clinico, affinché un clinico arrivi alla diagnosi di UA.
Cè ancora spazio per migliorare la comprensione del meccanismo di AU, che potrebbe portare a strategie di trattamento più efficaci e basate sullevidenza per i pazienti. In questo momento, tuttavia, la terapia fondamentale per questi pazienti è rappresentata dagli antistaminici H1 di seconda generazione non sedativi. Sebbene siano attualmente disponibili diverse opzioni terapeutiche, inclusi altri agenti orali, agenti topici e fototerapia, mancano prove evidenti della loro efficacia. Alcuni pazienti possono essere refrattari alla gestione medica descritta in precedenza e devono ancora fare affidamento sulla riduzione al minimo dellesposizione allacqua limitando il tempo di balneazione ed evitando alcune attività a base dacqua.
Direzioni future
Un caso familiare di AU associato alla sindrome di Bernard-Soulier (con un locus genetico noto) rappresenta una potenziale strada per studi di linkage genetici che potrebbero scoprire le alterazioni genomiche coinvolte in questa malattia.7 Sono certamente necessarie ulteriori ricerche per delineare la patogenesi dellAU, che a sua volta ci aiuterà a sviluppare terapie efficaci per lAU. Uno studio su larga scala sarà determinante in questo sforzo, ma è stato difficile da eseguire a causa del numero limitato di pazienti AU riportati finora. È possibile che AU sia sottovalutato e sotto riportato nella popolazione generale. Aumentando la consapevolezza di questa condizione tra gli operatori sanitari, potrebbe essere possibile identificare un gruppo più ampio di pazienti per assistere in ulteriori studi.
Divulgazione
Gli autori non segnalano conflitti di interesse in questo lavoro.
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