Nausea e vomito in gravidanza

Trattamento

La gestione della nausea e del vomito in gravidanza dipende dalla gravità dei sintomi. Le misure di trattamento vanno dai cambiamenti dietetici ad approcci più aggressivi che coinvolgono farmaci antiemetici, ospedalizzazione o persino nutrizione parenterale totale (TPN). Preferiamo iniziare con cambiamenti dietetici e quindi aggiungere farmaci se necessario. Recentemente è stata pubblicata una revisione Cochrane di vari trattamenti non farmacologici e farmacologici per la nausea e il vomito della gravidanza e liperemesi gravidica.16

TERAPIA NON FARMACOLOGICA

Misure dietetiche

Trattamento iniziale delle donne con lieve nausea e vomito in gravidanza (cioè nausea mattutina) dovrebbe includere cambiamenti nella dieta. Le donne incinte affette devono essere istruite a consumare pasti piccoli e frequenti e ad evitare odori e consistenze di cibo che causano nausea. I cibi solidi dovrebbero essere insipidi, ricchi di carboidrati e poveri di grassi. I cibi salati (ad esempio, cracker salati, patatine fritte) di solito possono essere tollerati la mattina presto, e i liquidi acidi e aspri (ad esempio, limonata) sono spesso tollerati meglio dellacqua. I familiari devono essere informati che le donne incinte con nausea e vomito durante la gravidanza potrebbero aver bisogno di modificare lorario dei pasti e altre routine domestiche.

Supporto emotivo

Sebbene la nausea e il vomito della gravidanza e liperemesi gravidica lo siano non fortemente associate a malattie psicologiche, alcune donne possono diventare depresse o mostrare altri cambiamenti affettivi. È importante che queste donne ricevano un sostegno adeguato dai membri della famiglia e dal personale medico e infermieristico. La consultazione è indicata se una donna incinta è depressa, si sospetta una violenza domestica o se esistono prove di abuso di sostanze o malattie psichiatriche.

Accupressione

Diversi studi17,18 hanno suggerito la digitopressione come trattamento per la nausea. La posizione più comune per la digitopressione è il pericardio 6 o punto Neiguan, che si trova a tre dita sopra il polso sulla superficie volare. Vari prodotti commerciali per alleviare la cinetosi (ad es. Sea-Band, ReliefBand) esercitano pressione su questarea. Una revisione19 dei dati di sette studi clinici che hanno coinvolto la digitopressione del punto Neiguan ha indicato che questi prodotti sono utili per il controllo della nausea mattutina allinizio della gravidanza; tuttavia, uno studio recente20 non ha dimostrato alcun beneficio per la digitopressione nelle donne in gravidanza.

Sono necessari ulteriori dati per determinare se la digitopressione è un trattamento praticabile per la nausea e il vomito in gravidanza. Tuttavia, la digitopressione è un intervento non farmacologico senza effetti collaterali avversi noti. Alcuni medici potrebbero desiderare di offrirlo ai loro pazienti.

Zenzero

Un popolare trattamento alternativo per la nausea mattutina, lo zenzero è stato usato in tè, conserve, ginger ale e capsule. Uno studio europeo21 ha dimostrato che lo zenzero in polvere (1 g al giorno) era più efficace del placebo nel ridurre i sintomi delliperemesi gravidica.

Non sono stati pubblicati rapporti di anomalie fetali associate alluso dello zenzero. Tuttavia, un ricercatore22 ha avvertito che la radice di zenzero contiene un inibitore della trombossano sintetasi, che può interferire con il legame del recettore del testosterone nel feto. Altri ricercatori23 hanno notato che, sebbene manchino dati sulla sicurezza, in molte culture le persone usano lo zenzero come spezia; le quantità utilizzate sono simili a quelle comunemente prescritte per il trattamento della nausea e del vomito in gravidanza.

TERAPIA FARMACOLOGICA

Piridossina (vitamina B6) e doxilammina

Piridossina può essere utilizzato come agente singolo o in combinazione con doxilammina. Un piccolo studio ha dimostrato che la vitamina B6 in un dosaggio di 25 mg assunto per via orale ogni otto ore (75 mg al giorno) era più efficace del placebo per controllare la nausea e il vomito nelle donne in gravidanza.24 A dosi farmacologiche, la vitamina B6 non è stata trovata essere teratogeno. Una singola compressa da 25 mg di doxilamina (Unisom) assunta di notte può essere utilizzata da sola o in combinazione con piridossina (25 mg tre volte al giorno).

Negli anni 70, un farmaco che combinava piridossina e doxilammina (bendectina) comunemente è stato usato per trattare le donne con nausea e vomito in gravidanza. Sebbene diversi studi non abbiano mostrato alcun aumento del rischio di difetti alla nascita, il produttore ha ritirato volontariamente Bendectin dal mercato nel 1983 a causa di contenziosi. La piridossina-doxilamina è ancora lunico farmaco che la Food and Drug Administration statunitense ha specificamente etichettato per il trattamento della nausea e del vomito in gravidanza.

La piridossina-doxilammina è disponibile in Canada con il nome commerciale Diclectin (10 mg di piridossina e 10 mg di doxilamina in una compressa a rilascio ritardato). La diclectina viene tipicamente prescritta in un dosaggio di due compresse durante la notte per sintomi lievi e in un dosaggio fino a quattro compresse al giorno per sintomi più gravi.

Antiemetici

Se le terapie discusse in precedenza non hanno successo, è giustificata una prova di antiemetici. È stato dimostrato che le fenotiazine proclorperazina (Compazine) e clorpromazina (Thorazina) riducono la nausea e il vomito in gravidanza rispetto al placebo.25 Un regime ragionevole è la proclorperazina somministrata per via rettale alla dose di 25 mg ogni 12 ore (50 mg al giorno) o la prometazina (Phenergan) somministrato per via orale o rettale alla dose di 25 mg ogni quattro ore (150 mg al giorno).

Se il trattamento con proclorperazina o prometazina non ha successo, alcuni medici provano altri antiemetici, come trimetobenzamide (Tigan ) o ondansetron (Zofran). In un piccolo studio26 sulla terapia endovenosa in donne con iperemesi gravidica, non è stato dimostrato alcun aumento del beneficio per ondansetron rispetto alla prometazina. Sebbene uno studio27 su 315 donne in gravidanza abbia dimostrato un lieve aumento del rischio di difetti alla nascita quando le fenotiazine sono state somministrate durante il primo trimestre, uno studio più ampio28 non ha mostrato alcuna associazione con malformazioni fetali.

Donne con nausea e vomito gravi durante la gravidanza o liperemesi gravidica può trarre beneficio dal droperidolo (Inapsine) e dalla difenidramina (Benadryl). Uno studio29 ha rilevato che la somministrazione endovenosa continua di droperidolo e difenidramina ha comportato ricoveri significativamente più brevi e meno ricoveri rispetto a una varietà di altre terapie antiemetiche ospedaliere.

Antistaminici e anticolinergici

Meclizina (Antivert), dimenidrinato (Dramamine) e difenidramina sono stati usati per controllare la nausea e il vomito durante la gravidanza. Tutti hanno dimostrato di essere più efficaci del placebo.25 Sebbene in precedenza si pensasse che la meclizina fosse teratogena, gli studi hanno dimostrato la sua sicurezza durante la gravidanza.28 Uno studio30 ha trovato unassociazione tra difenidramina e labbro leporino e palato, ma uno studio successivo lo ha fatto non supportano questo risultato.

Farmaci per la motilità

La metoclopramide (Reglan) agisce aumentando la pressione a livello dello sfintere esofageo inferiore, oltre ad accelerare il transito attraverso lo stomaco. Questo farmaco ha dimostrato di essere più efficace del placebo nel trattamento delliperemesi gravidica.32 La metoclopramide non è stata associata ad una maggiore incidenza di malformazioni congenite.

Corticosteroidi

Un randomizzato, in doppio cieco, studio controllato33 non ha rilevato riammissioni ospedaliere per vomito ricorrente in donne con iperemesi gravidica che erano state trattate con metilprednisolone somministrato per via orale (Medrol), rispetto a cinque riammissioni in coloro che avevano ricevuto terapia orale con prometazina. Gli autori dello studio hanno suggerito che il metilprednisolone, in un dosaggio di 16 mg tre volte al giorno (48 mg al giorno) seguito da una riduzione graduale nellarco di due settimane, è un trattamento utile per le donne con iperemesi gravidica refrattaria.

nota, questi e altri autori hanno scoperto che quasi tutte le donne con iperemesi gravidica possono tollerare la terapia con corticosteroidi orali. Abbiamo utilizzato il regime di riduzione graduale di due settimane in donne in gravidanza che sono state refrattarie alla terapia antiemetica standard e hanno notato una diminuzione soggettiva dei tassi di ospedalizzazione e di riammissioni.

La terapia con corticosteroidi è generalmente considerata sicura durante la gravidanza. Tuttavia, una recente meta-analisi34 ha dimostrato un rischio leggermente aumentato di malformazioni maggiori e un rischio aumentato di 3,4 volte di schisi orale nei neonati esposti a corticosteroidi nel primo trimestre.

Trattamenti farmacologici per nausea e vomito in gravidanza e liperemesi gravidica sono riassunti nella Tabella 2.16,23,35–37

ALTRI TRATTAMENTI

Fluidi per via endovenosa

Le donne incinte che, nonostante i trattamenti discussi in precedenza, non sono in grado di trattenere i liquidi probabilmente avranno bisogno di liquidi per via endovenosa. La normale soluzione salina o lattata di Ringer è il cardine della fluidoterapia per via endovenosa. Molti medici usano soluzioni che contengono destrosio; tuttavia, può essere consigliabile somministrare prima la tiamina (vitamina B1), 5 a causa del rischio teorico di encefalopatia di Wernicke .

Il fluido per via endovenosa può fornire sollievo dalla nausea e dal vomito, ma molte donne in gravidanza richiedono anche un antiemetico somministrato per via orale, rettale o per infusione con il fluido. A seconda della gravità dei sintomi, la fluidoterapia per via endovenosa può essere somministrata in ospedale oa casa da uninfermiera in visita.

Nutrizione enterale o parenterale

Lalimentazione con sonda enterale e la TPN sono le ultime -trattamenti di riserva per le donne incinte che continuano a vomitare e perdere peso nonostante il trattamento aggressivo con una o tutte le modalità precedentemente discusse. Pochi studi hanno valutato la nutrizione enterale, sebbene tutte e sette le donne in un piccolo studio38 tollerassero lalimentazione utilizzando un sondino nasogastrico Dobbhoff 8-French e velocità di infusione fino a 100 ml allora.

La TPN viene somministrata attraverso una venosa centrale catetere. Il suo contenuto è determinato dal fabbisogno calorico giornaliero della donna incinta e da eventuali anomalie elettrolitiche esistenti. La consultazione con un perinatologo esperto in nutrizione parenterale, nonché un gastroenterologo o un servizio di nutrizione parenterale ospedaliera, può essere prudente. Sia il TPN che laccesso venoso centrale possono essere prudenti. provocano complicazioni significative, inclusa la sepsi.

Un algoritmo per la valutazione e la gestione suggerite delle donne con nausea e vomito in gravidanza è fornito nella Figura 1.