Più di dieci anni fa, una task force dellAmerican Professional Society sullabuso dei bambini ha raccomandato ai professionisti di separare i concetti di maltrattamento sui minori e psicopatologia quando discutono, valutano, o il trattamento di Munchausen per procura (MBP) .1 Sebbene non sia una diagnosi medica o psichiatrica formale, MBP si riferisce alla falsificazione di una malattia abusiva dovuta a un disturbo fittizio imposto a un altro (FDIA) nellabusante. FDIA è il disturbo psichiatrico DSM-5 che descrive gli individui che falsificano costantemente la malattia in un altro anche quando cè poco o nulla di tangibile da guadagnare dal comportamento. È un comportamento compulsivo associato a un alto grado di negazione, simile a quello del comportamento di abuso di sostanze o di un disturbo alimentare.
Perché devo sapere di MBP?
Vittime di Il MBP può soffrire di paura, dolore e perdita del normale attaccamento e di sviluppo, crescita, funzionamento sociale e / o progressione accademica ritardati.2-4 Possono sviluppare problemi fisici e psichiatrici dovuti al fatto di essere costantemente considerati malati; dalla privazione; da valutazioni, farmaci, procedure o interventi chirurgici non necessari; e / o da complicazioni iatrogene.
Alcuni medici ritengono di poter evitare azioni legali e conflitti semplicemente credendo o evitando i genitori che regolarmente presentano loro informazioni false. È importante notare che i medici che non hanno presentato una denuncia obbligatoria per sospetta falsificazione di malattia sono stati denunciati civilmente per negligenza medica e mancata segnalazione di sospetti abusi sui minori.5 Alcuni stati, come il Texas e la California, hanno anche codici penali che delineano la punizione penale. per non aver segnalato un sospetto abuso su minori.
Sarebbe difficile prendermi in giro
Puoi dire se ti stanno mentendo un genitore / tutore? La ricerca ha costantemente scoperto che le valutazioni coscienti della veridicità sono solo leggermente più accurate del caso.6 I case report pubblicati suggeriscono che qualsiasi disturbo può essere falsificato con successo. Uno descrive un caso di fibrosi cistica fittizia che includeva una storia falsificata, test del sudore alterati e analisi del grasso delle feci e campioni di espettorato rubati a pazienti con fibrosi cistica.7 Un altro descrive un paziente con pseudo-ostruzione intestinale cronica fittizia che ha ricevuto un trapianto di intestino tenue. .8 Problemi di salute mentale falsificati hanno incluso disturbi dellapprendimento, disturbo da deficit di attenzione, disturbo dello spettro autistico e disturbo bipolare.9,10
Segnali di avvertimento: induzione non richiesta
Molte persone hanno confermato di si sono impegnati nella falsificazione della malattia (tipicamente donne che si prendono cura di loro) hanno la capacità di apparire normali come genitori / caregiver.11 Un colloquio psichiatrico formale e test psicologici possono suggerire che non è presente psicopatologia. Altri possono essere drammatici, aggressivi, manipolatori e / o ovvi nelle loro bugie. Tra il 30% e il 70% di coloro che falsificano la malattia nei bambini falsificano anche la malattia in se stessi.12-14
I disturbi medici, psichiatrici e / o dello sviluppo possono essere falsificati in vari modi. La tabella 1 elenca i segnali di pericolo di possibile falsificazione della malattia. Mentre i bambini vittime di soffocamento, avvelenamento o altre forme di induzione sono a più alto rischio di morte, lesagerazione dei sintomi o la non conformità medica in un bambino con un vero disturbo medico può essere sufficiente per metterlo in pericolo di morte.11
Valutazione
I medici sono tenuti a segnalare i sospetti di abusi sui minori alle autorità. Come per labuso fisico o sessuale, la determinazione del fatto che si sia verificata la falsificazione di una malattia abusiva è normalmente basata su unattenta analisi dei dati: è raro osservare direttamente un atto abusivo. In caso di frattura sospetta, ad esempio, è possibile eseguire unindagine scheletrica insieme a un colloquio clinico. Poiché la caratteristica principale della falsificazione della malattia è linganno, la valutazione richiede la valutazione di dati oggettivi e di dati collaterali.10,15 La Tabella 2 elenca alcuni approcci di valutazione generali per i medici.
Lanalisi delle cartelle cliniche può essere più utile che contattare il passato medici perché le informazioni cliniche registrate al momento della visita sanitaria sono meno soggette a pregiudizi e capacità difensive del richiamo clinico. Riassumere cronologicamente ogni contatto medico in una tabella rivela i modelli di utilizzo dellassistenza sanitaria e il comportamento dei genitori / assistenti in un formato che è facile da analizzare.15 Ogni riga descrive un contatto sanitario. Le colonne includono la data di contatto, lubicazione dellassistenza sanitaria, i segni / sintomi riportati come dichiarato dal caregiver, i risultati dei test oggettivi e le osservazioni delloperatore sanitario, le conclusioni / diagnosi fatte insieme al piano di assistenza e altri commenti o osservazioni.
Gli errori da evitare quando si conduce unanalisi della cartella clinica includono la mancata identificazione di chi ha osservato o segnalato direttamente le informazioni documentate, la mancata revisione dei dati primari (risultati dei test, piuttosto che linterpretazione dei risultati dei test), la mancata determinare se le diagnosi corrispondono a dati oggettivi, senza considerare se i risultati oggettivi avrebbero potuto essere falsificati o indotti e senza considerare se la cartella clinica ha senso clinico.
Valutazione psichiatrica del sospetto abusatore
Una caratteristica chiave di un individuo con un disturbo fittizio è limpressionante capacità di fuorviare con successo i medici, compresi i medici di salute mentale. Con questo in mente, un colloquio psichiatrico del sospetto abusatore può essere utile per escludere altre forme di psicopatologia che potrebbero spiegare il comportamento abusivo e per identificare diagnosi di comorbilità che dovrebbero essere incluse nel piano di trattamento del sospetto abusante. La motivazione in genere non può essere valutata direttamente a causa della negazione di essersi impegnati nel comportamento e / o di una scarsa comprensione.12,16,17 Il differenziale diagnostico dovrebbe includere minimamente i disturbi elencati nella Tabella 3. A causa della segnalazione di una storia personale falsa, raccolta di dati collaterali è fortemente raccomandato.
Gestione clinica
È improbabile che la falsificazione della malattia dovuta a FDIA si interrompa semplicemente per esposizione e confronto.3 Sebbene i comportamenti abusivi possano temporaneamente interrompersi, normalmente riprendono nel tempo senza progressi significativi in psicoterapia. In effetti, la falsificazione della malattia può aumentare dopo il confronto nel tentativo da parte del sospetto abusante di dimostrare che non è colpa sua. Sebbene sia utile avere un medico che funge da gatekeeper per tutta lassistenza sanitaria, questa protezione non è sufficiente per garantire la sicurezza in casa. Il collocamento presso laggressore è particolarmente pericoloso per il bambino nei casi di induzione alla malattia, quando i caregiver possono permettersi di pagare in contanti le cure mediche o quando la dinamica genitore-figlio è altamente disfunzionale.
I medici che si prendono cura di bambini con segnali di avvertimento o falsificazione confermata della malattia forniscono un livello di sicurezza di base quando sono conservatori nella prescrizione di pratiche e altre raccomandazioni di trattamento, nonché nel loro sostegno per gli alloggi scolastici. Prendono le segnalazioni dei genitori sospetti sui sintomi con una dose di scetticismo e coinvolgono laltro genitore nella cura del bambino. I medici efficaci forniscono un feedback continuo al genitore sospetto sul comportamento problematico a cui assistono. Non si lasciano costringere a fornire trattamenti o raccomandazioni non necessari. Documentano in modo chiaro e dettagliato, mantengono i confini professionali con la famiglia e si consultano con colleghi ed esperti secondo necessità.
Gli interventi consigliati per il bambino massimizzano il normale funzionamento del bambino (fisico, sociale, accademico, ecc.), sostenere le tappe dello sviluppo e aiutare il bambino a sviluppare un senso di sé che non si basa su problemi medici. Alcuni hanno bisogno di protezione permanente dallabusante.18 Temi comuni di psicoterapia per le vittime includono negazione dellabuso, rabbia, invischiamento, attaccamento, dominio contro autoefficacia nelle relazioni, controllo sul proprio corpo, comportamento da malato, PTSD iatrogeno, autostima, definire i rapporti familiari e il dolore.19
I maltrattatori che riconoscono la falsificazione della malattia hanno maggiori probabilità di trarre beneficio dalla psicoterapia. Il trattamento include sforzi per aumentare la consapevolezza e ridurre il rischio di ricaduta. Gli indicatori di trattamento efficace includono lammissione dellabuso allabuso, inclusi dettagli specifici; laggressore sperimenta una risposta emotiva adeguata al danno causato al bambino; laggressore sviluppa migliori capacità di coping; e laggressore dimostra la capacità di astenersi dalla falsificazione della malattia per un periodo di tempo significativo.15
Divulgazioni:
Il dottor Bursch è direttore clinico del servizio di collegamento per la consultazione di psichiatria pediatrica e professore in i dipartimenti di psichiatria & scienze biocomportamentali e pediatria della UCLA David Geffen School of Medicine di Los Angeles. Serve regolarmente come testimone esperto sul tema di Munchausen per procura.
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