Fare ricorso contro la decisione di un assicuratore può essere opprimente e confuso. Di seguito abbiamo fornito consigli utili ed esempi di lettere di ricorso da utilizzare quando chiedi alla tua compagnia di assicurazioni di riconsiderare il rifiuto della copertura.
Non necessario dal punto di vista medico
Devi dimostrare al fornitore di servizi sanitari ritiene che il trattamento raccomandato sia necessario dal punto di vista medico. Chiedi al tuo medico, e forse ad altri esperti medici, di fornire documentazione scritta che spieghi il motivo.
Esempio di una lettera di ricorso non necessaria dal punto di vista medico (Word, 30 KB)
Sperimentale
Il trattamento sperimentale può essere coperto se tu o il tuo medico potete dimostrare che soddisfa una o più delle seguenti condizioni:
- Trattamento medico necessario e considerato standard dalla comunità medica.
- Lunico trattamento che funzionerà (mostra quello che hai già provato).
- Meno costoso del trattamento standard.
- Una procedura che è stata coperta dal tuo piano in il passato per i pazienti con la stessa condizione medica. Questo è qualcosa che il tuo fornitore potrebbe sapere.
Esempio di una lettera di ricorso contro il trattamento sperimentale (Word, 34 KB)
Fuori rete
Prova a dimostrare che il tuo piano non aveva accesso a un fornitore con la specializzazione necessaria nella rete o che cè stato un tempo di attesa irragionevolmente lungo per un fornitore in rete.
Esempio di un fornitore fuori rete lettera di appello (Word, 31 KB)
Ambiente sanitario (ad es. assistenza domiciliare o ricovero in ospedale)
Lassistenza domiciliare anziché il ricovero può essere coperta se si dimostra che lassistenza domiciliare sarebbe meno costosa e soddisferà le esigenze mediche del paziente. Dimostra che il tuo fornitore consiglia che la migliore assistenza sia lassistenza domiciliare invece del ricovero in ospedale. Fornire un piano di trattamento di assistenza domiciliare approvato dal proprio fornitore.
A seconda del tipo di piano, può essere utile citare le regole statali (leg.wa.gov).
Esempio di una lettera di ricorso per limpostazione dellassistenza sanitaria a domicilio (Word, 31KB)
Polizza annullata per mancato pagamento
Spiega il motivo per cui il pagamento non è stato effettuato, ad esempio un errore sul libro paga o è stato creato un nuovo conto bancario e ti sei dimenticato di avvisare il assicuratore del cambio di conto. Spiega che sei un cliente da molto tempo e che hai sempre effettuato i pagamenti in tempo. Chiedi al tuo assicuratore di fare uneccezione una tantum e di ripristinare la tua copertura.
Esempio di una lettera di ricorso per la reintegrazione per mancato pagamento (Word, 30 KB)
Revisione esterna da parte di unorganizzazione di revisione indipendente (IRO)
La revisione esterna è una delle varie fasi del processo di ricorso in cui una terza parte indipendente esamina il tuo ricorso per determinare se lassicuratore debba coprire la tua richiesta o meno. Viene richiesto dopo che hai esaurito senza successo il processo di revisione interna della tua compagnia di assicurazioni. Per controllare altre decisioni IRO per i ricorsi sullassicurazione sanitaria, utilizza il nostro database ricercabile.
Esempio di richiesta di una lettera di ricorso per una recensione di secondo livello (esterna) (Word, 25 KB)