Sebbene non comune, una lesione del piede anserino può causare debilitante dolore al ginocchio mediale. Nel primo di un articolo in due parti, Andrew Hamilton spiega la struttura del complesso del piede anserino, i fattori di rischio per le lesioni e come i medici possono diagnosticare in modo differenziale una lesione del piede anserino.
XVIII Giochi Panamericani – Lima 2019 – Pattinaggio di velocità REUTERS / Susana Vera
Le lesioni al ginocchio sono prevalenti in atleti a causa dei carichi trasmessi attraverso larticolazione del ginocchio durante lo sport. Quando si manifesta dolore al ginocchio mediale, ci sono diverse possibili cause, tra cui una lesione al legamento mediale, cartilagine / menisco mediale o frattura da stress tibiale mediale. Tuttavia, negli atleti con un uso vigoroso e ripetitivo del tendine del ginocchio, esiste unaltra possibilità: lesioni al piede anserino. Poiché queste lesioni sono relativamente rare, la mancata diagnosi è comune e può comportare un intervento chirurgico al ginocchio non necessario.
Cosè il piede anserinus?
Il piede anserinus (PA), noto anche come pes anserina o “piede doca” – si riferisce a un inserimento congiunto dei muscoli sartorio, gracile e semitendinoso lungo laspetto mediale prossimale della tibia (vedere figura 1). Ciascuno di questi tre muscoli è innervato da un nervo diverso: rispettivamente i nervi femorale, otturatore e tibiale. Visivamente, questi tendini congiunti formano una struttura che ricorda il piede palmato di unoca e sono stati chiamati dalle radici latine, pes per piede e anserinus per oca. Sotto i tendini congiunti si trova la borsa anserina, una sacca che fornisce un movimento regolare dei tendini del tendine del ginocchio congiunti sul legamento collaterale mediale. Il piede anserinus aiuta la stabilità del ginocchio aiutando il legamento medico a resistere alle forze in valgo.
Figura 1: struttura del piede anserinus
Rappresentazione dellaspetto mediale del ginocchio sinistro.
Sebbene non particolarmente rilevante in un contesto clinico, vale la pena apprezzare che la struttura della PA differisce da individuo a individuo. Ad esempio, un recente studio ha esaminato la struttura della PA in 102 arti da cadavere (1). I ricercatori hanno scoperto che in tutti i casi lAP era costituito dai tendini sartorio, gracile e semitendinoso. Tuttavia, sei tipi distinti di PA sono stati distinti in base alla presenza di bande accessorie. Inoltre, sono stati notati tre tipi di inserzione (corta, a fascia ea forma di ventaglio).
Patologia della PA e fattori di rischio
Il dolore come risultato della patologia della PA può insorgere quando un risultato di 1) tenosinovite del tendine PA, 2) infiammazione della borsa PA, o 3) una combinazione di quanto sopra. Clinicamente è difficile distinguere queste due patologie. Fortunatamente, il trattamento è lo stesso per entrambe le condizioni. Detto questo, le prove suggeriscono che una borsite da PA si verifica più frequentemente e risponde più rapidamente al trattamento rispetto alla tenosinovite (2).
I fattori sottostanti che aumentano il rischio di lesioni da PA sono spesso multifattoriali, ma tipicamente coinvolgono un tendine del ginocchio alto carico combinato con biomeccanica subottimale. I movimenti che possono scatenare un infortunio PA sono quelli che coinvolgono il valgo (ad esempio come risultato di uneccessiva pronazione nellandatura di corsa) o gli stress rotatori al ginocchio (3). Poiché i modelli di andatura tassano in modo più significativo il ginocchio mediale, non sorprende che la tendinite e la borsite PA colpiscano i corridori di lunga distanza più di altri atleti (4). Ricercatori messicani hanno valutato 22 pazienti con borsite PA e hanno scoperto che la deformità del ginocchio in valgo, da sola o in associazione con instabilità collaterale mediale, è un fattore di rischio per lesioni da PA (5).
Alcuni ricercatori hanno proposto che la patologia del tendine PA è molto più probabile in coloro che sono più anziani e con comorbilità osteoartritiche. Uno studio turco ha eseguito una valutazione ecografica del tendine PA e della borsa in pazienti con artrosi del ginocchio (6). Hanno scoperto che lo spessore medio di PA nelle ginocchia con artrosi era significativamente maggiore rispetto ai controlli e che spessori di PA più elevati erano associati a punteggi di artrosi più elevati su una scala analogica visiva (VAS). Tuttavia, i ricercatori dello studio messicano non hanno trovato tale associazione (5). In effetti, hanno concluso che non vi era alcuna associazione tra lesioni da PA e fattori predisponenti precedentemente segnalati come diabete, artrosi del ginocchio e obesità. A prima vista, questi risultati sembrano contrastanti. Tuttavia, uninterpretazione è che nei pazienti più anziani con artrosi preesistente, ci si deve aspettare qualche patologia che colpisce la PA, ma è distinta da una lesione PA causata da sovraccarico ripetitivo che coinvolge i muscoli posteriori della coscia.
Presentazione e diagnosi di PA
I pazienti con borsite del piede anserina si presentano tipicamente con dolorabilità e gonfiore lungo la tibia prossimale mediale. Tuttavia, i sintomi possono includere anche un vago dolore al ginocchio mediale, che può simulare una lesione del legamento collaterale del menisco mediale o della tibia (7). In effetti, alcune ricerche suggeriscono che una percentuale significativa di pazienti potrebbe non presentare gonfiore tibiale prossimale, ma invece presentare dolore allarticolazione posteromediale o dolore alla linea articolare mediale, sollevando un (falso) sospetto di lesione meniscale mediale (8). Altre caratteristiche del dolore e sintomi funzionali includono:
- Dolore sperimentato a circa 2-3 pollici sotto laspetto mediale dellarticolazione anteriore del ginocchio (che può estendersi anche alla parte anteriore del ginocchio e lungo la parte inferiore della gamba ).
- Insorgenza graduale del dolore per un periodo prolungato.
- Esacerbazione del dolore durante la salita o la discesa delle scale, quando si percorrono ripide pendenze o ci si siede / ci si alza dalle sedie.
- Assenza di dolore quando si cammina su superfici piane.
- Dolore provato quando si contraggono i muscoli posteriori della coscia contro la resistenza.
- Dolore allo stiramento dei muscoli posteriori della coscia.
- Nei casi più gravi, dolore notturno, risveglio del paziente quando piega le ginocchia con conseguenti disturbi del sonno.
La procedura di esame per sospetta lesione PA
A una diagnosi di successo della PA richiede un esame fisico approfondito del paziente, insieme a una storia dettagliata dei sintomi e delle caratteristiche della presentazione del dolore (vedi sopra). In particolare, il sito esatto del dolore dovrebbe essere identificato mediante palpazione sia superficiale che profonda. I movimenti che producono dolore devono essere eseguiti durante un esame fisico per supportare la diagnosi (9).
A causa della vicinanza della PA alla superficie della pelle, lecografia è un metodo efficace per rilevare la morfologia di pes anserinus e le sue strutture periferiche; e come tale, uno strumento utile per aiutare a diagnosticare borsiti, cisti, tendiniti da PA (10). Tuttavia, il gold standard per limaging PA è la risonanza magnetica (MRI). In particolare, la risonanza magnetica è più sensibile alla comparsa di liquido al di sotto del tendine della zampa doca vicino alla linea articolare rispetto allecografia (7). Indipendentemente dalla modalità di imaging, tuttavia, lanamnesi del paziente, lesame e le caratteristiche di presentazione del dolore rimangono la pietra angolare della diagnosi. Gli studi di imaging sono forse più critici per lesclusione di altre patologie che possono presentarsi con sintomi simili. Questi includono (11):
- Frattura da stress tibiale
- Osteoartrite
- Cisti poplitea
- Infezione della borsa
- Tumore maligno (raro)
Lesioni PA insolite: schiocchi, rotture e speroni ossei
Come accennato in precedenza, un infortunio PA negli atleti tipicamente coinvolge borsite o tenosinovite . Tuttavia, sono possibili altre patologie della PA (più rare). Nei bambini, può verificarsi un tipo di sindrome PA a seguito di esostosi tibiale prossimale (12). Questi possono assumere la forma di un osteocondroma, che produce un nodulo doloroso, o uno sperone osseo a forma di spina di rosa, che porta a una sensazione di rottura / bloccaggio dei tendini PA. Nel primo caso, la rimozione risolve il problema. In questultimo caso, i sintomi possono risolversi senza intervento chirurgico, sebbene alcuni casi richiedano lasportazione.
Unaltra patologia (molto rara) è una rottura della borsa PA. È più probabile che si verifichino rotture nei pazienti più anziani con condizioni mediche / metaboliche sottostanti come diabete, obesità e artrosi. Se la borsa anserina trattiene il liquido sinoviale a causa di uninfiammazione cronica da artrosi del ginocchio, lo stress meccanico dovuto alla deambulazione o ad altre attività di carico può causare una rottura. La prova di una rottura include gonfiore improvviso e isolato dei muscoli del polpaccio associati (13). Nei pazienti a rischio, la riduzione del peso e il rafforzamento del quadricipite sono raccomandati come strategie preventive.
Unaltra patologia rara della PA è la “sindrome della PA che si spezza”, che causa lo schiocco del ginocchio mediale. Questa sensazione di schiocco risulta da una traslazione dei tendini PA (solitamente gracile o semitendinoso) attraverso laspetto posteromediale del condilo femorale mediale e della tibia durante il movimento del ginocchio (14,15). A differenza delle altre rare condizioni di cui sopra, negli atleti è stata segnalata la sindrome da snapshot a causa di un uso eccessivo e di un trauma. Lecografia è spesso il test di diagnostica per immagini di scelta nei casi di rottura meccanica. Tuttavia, mentre limaging statico fa parte di una diagnosi, anche limaging dinamico (cioè durante il movimento di scatto) è essenziale per confermare una diagnosi (16).
Nella seconda parte di questo articolo in due parti, Andy Hamilton esaminerà le opzioni di trattamento più efficaci e i protocolli di riabilitazione per gli atleti che soffrono di lesioni da PA.