Lesione del piede di Lisfranc: una diagnosi comunemente ignorata

Diagnosi clinica

Presentazione

A parte una lesione da schiacciamento con marcato gonfiore e alterazioni radiografiche, la lesione dellarticolazione di Lisfranc può essere difficile da diagnosticare. La sublussazione grossolana o la deviazione laterale dellavampiede è rara.2 Il gonfiore nella regione del mesopiede e lincapacità di sopportare il peso possono essere gli unici risultati che suggeriscono la diagnosi. Si dovrebbe sospettare una lesione dellarticolazione di Lisfranc quando il meccanismo della lesione è coerente con questa lesione traumatica e ledema dei tessuti molli o il dolore al piede persistono cinque o più giorni dopo la lesione iniziale.2

Esame obiettivo

Quando si sospetta una lesione del complesso articolare di Lisfranc, la palpazione del piede deve iniziare distalmente e continuare prossimalmente a ciascuna articolazione tarsometatarsale. La tenerezza lungo le articolazioni tarsometatarsali supporta la diagnosi di distorsione del mesopiede con il potenziale di instabilità segmentale.4

Il dolore può localizzarsi sullaspetto mediale o laterale del piede nella regione tarsometatarsale alla palpazione diretta, oppure può essere prodotto dallabduzione e dalla pronazione dellavampiede mentre il retropiede è tenuto fisso.4 Un altro indizio diagnostico è lincapacità del paziente di sopportare il peso stando in punta di piedi.3

Anche il polso del pedale dorsale e il riempimento capillare dovrebbero essere valutata. Larteria dorsale pedis si estende sopra la testa prossimale del secondo metatarso. Pertanto, è suscettibile di rottura in una grave lussazione.11

Radiografie

Le radiografie iniziali di un la sospetta lesione dellarticolazione di Lisfranc deve includere viste anteroposteriore e laterale sotto carico, nonché una vista obliqua di 30 gradi.1,4,9,12 È necessaria una radiografia sotto carico, perché una vista non portante potrebbe non rivelare la lesione. Ad esempio, la Figura 6 è una radiografia del piede senza carico mostrata nella Figura 2. Notare che il piede del paziente sembra essere normale nella vista senza carico. La diastasi tra la base del primo e del secondo metatarso o il cuneiforme mediale e medio deve essere valutata attentamente e confrontata con il lato non affetto.

Sulle radiografie, la dislocazione dellarticolazione tarsometatarsale è indicata da quanto segue: (1) perdita della disposizione in linea del margine laterale della prima base metatarsale con il bordo laterale del (primo) cuneiforme mediale; (2) perdita della disposizione in linea del margine mediale della seconda base metatarsale con il bordo mediale del cuneiforme medio (secondo) nella vista antero-posteriore1 portante (Figura 2) e (3) presenza di piccoli frammenti avulsi (segno a chiazze), che sono ulteriori indicazioni di lesione legamentosa e probabile rottura dellarticolazione5 (Figura 3).

La vista radiografica laterale del piede può mostrare uno “step-off” diagnostico, il che significa che la dorsale superficie del secondo metatarso prossimale è più alta della superficie dorsale del cuneiforme medio (Figura 1). In una vista obliqua, il bordo mediale della quarta base metatarsale deve essere allineato con il bordo mediale del cuboide.12 La valutazione radiografica può essere negativo nel paziente che, tentando la deambulazione, ha causato la riduzione spontanea della lussazione.7

La tomografia computerizzata (TC) o la scansione ossea è utile per diagnosticare casi difficili di lesione dellarticolazione di Lisfranc. può anche essere utile per mulare il piano di trattamento chirurgico.10,12

Alcuni ricercatori13 hanno suggerito che lo spostamento radiografico o lappiattimento dellarco longitudinale del piede è associato a una prognosi sfavorevole. Questo risultato può anche essere ben correlato con il risultato funzionale del paziente, anche dopo il trattamento.13 Altri medici avvertono che questa anomalia radiografica riguarda specificamente lesioni sottili dellarticolazione di Lisfranc.14

Trattamento

La diagnosi precoce di una lesione dellarticolazione di Lisfranc è fondamentale per una corretta gestione e la prevenzione di uno scarso esito funzionale.3 Con una conoscenza generale delle opzioni di trattamento sia conservative che operative, il medico di base può decidere se trattare la lesione non chirurgicamente o il paziente a un ortopedico.

Trattamento non operatorio

Se la valutazione clinica indica la probabilità di una distorsione lieve o moderata e la radiografia non mostra diastasi, si consiglia limmobilizzazione. Il trattamento con un gesso per la deambulazione a gamba corta 6, un tutore per gamba corta rimovibile o un gesso non portante4 viene continuato per 4-6 settimane o fino alla risoluzione dei sintomi. Il potenziale di disabilità a seguito di una lesione articolare di Lisfranc giustifica luso di un gesso non portante.

Dopo il periodo di immobilizzazione, gli esercizi di deambulazione e riabilitazione dovrebbero essere progressivi. Se i sintomi persistono fino a due settimane dopo linizio della riabilitazione, è necessario eseguire una radiografia ripetuta sotto carico per valutare linstabilità dellarticolazione5 e levidenza di una separazione ritardata (cioè, la disarticolazione è peggiorata dopo il carico).

Trattamento non operatorio vs trattamento chirurgico

Il trattamento delle fratture-lussazioni del complesso articolare di Lisfranc rimane controverso. Alcuni ricercatori5,6,11 ritengono che la gestione non chirurgica delle fratture e delle fratture-lussazioni sia inefficace, perché la riduzione e lallineamento che si verificano con la fusione si perdono quando il gonfiore dei tessuti molli diminuisce.

Secondo alcuni ricercatori, 3, 6 uno spostamento di oltre 2 mm richiede una riduzione a cielo aperto e una fissazione interna per evitare un risultato sfavorevole, 3,6 soprattutto negli atleti.4 Altri13 non riferiscono alcuna correlazione tra il grado di diastasi e leventuale esito funzionale. Tutti gli studi indicano che la diagnosi tempestiva facilita il trattamento e riduce la disabilità a lungo termine.

Trattamento chirurgico

Se la riparazione chirurgica è giustificata, dovrebbe essere eseguita entro le prime 12-24 ore dopo lesione. In alternativa, la chirurgia può essere eseguita dopo 7-10 giorni per consentire la riduzione del gonfiore.4,5,15

Mentre alcuni ortopedici3,4,6 preferiscono la fissazione chiusa con fili di Kirshner percutanei (fili di Kirshner), altri5,11 riferiscono che questo metodo non supporta la riduzione e la fissazione anatomica. Un metodo alternativo prevede luso della riduzione a cielo aperto e della fissazione interna con fissazione con vite AO (ovvero, soddisfa gli standard internazionali Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen). Un campo chirurgico aperto consente una rimozione più semplice di frammenti o tessuti molli che possono ostacolare la riduzione della lussazione.3,5,6

Dopo la riduzione a cielo aperto e la fissazione interna, la maggior parte degli ortopedici suggerisce di immobilizzare il piede in un gettato per otto a 12 settimane con carico minimo (toe-touch ).3,5,11 Non fuso, il carico completo di solito non è consentito fino a quando la vite AO o un dispositivo simile non viene rimosso da otto a 12 settimane.3,5 Per tre mesi dopo la rimozione del gesso, il paziente deve indossare una scarpa protettiva con unortesi ben modellata.11

Complicazioni

Lartrosi post-traumatica è la complicanza più comune della lesione articolare di Lisfranc .2,11 Questa complicanza è direttamente correlata al grado di sminuzzamento della superficie articolare nellarticolazione.11

Non esiste consenso riguardo al trattamento più efficace per la lesione articolare di Lisfranc quando la diagnosi è ritardata. anche il trattamento ritardato previene lartrosi post-traumatica e il dolore cronico è controverso ial.3,13 I tre fattori che sembrano essere più importanti nel predire il verificarsi di complicanze con lesioni articolari di Lisfranc sono lentità del trauma locale, un ritardo nel riconoscimento della lesione e il grado di spostamento.16 In generale, procedure come lartrodesi per lartrite post-traumatica non deve essere eseguita fino ad almeno un anno dopo la lesione iniziale.4,13,16