Abstract
Background. Lindice del liquido amniotico (AFI) è uno dei componenti principali e decisivi del profilo biofisico fetale e da solo può predire lesito della gravidanza. Valori molto bassi sono associati a restrizione della crescita intrauterina e anomalie renali del feto, mentre valori alti possono indicare anomalie gastrointestinali fetali, diabete mellito materno e così via. Tuttavia, prima di decidere gli standard di cut-off per valori anormali per una popolazione locale, è necessario definire ciò che costituisce un intervallo normale per una specifica età gestazionale e lintervallo ideale di test. Obiettivi. Stabilire standard di riferimento per lAFI per la popolazione locale dopo 34 settimane di gravidanza e decidere un intervallo di scansione ottimale per la stima dellAFI nel terzo trimestre nelle donne prenatali a basso rischio. Materiali e metodi. Una stima prospettica dellAFI è stata effettuata in 50 donne sane in gravidanza da 34 a 40 settimane a intervalli settimanali. Landamento del volume del liquido amniotico è stato studiato con lavanzare delletà gestazionale. Nello studio sono state incluse solo gravidanze singole a basso rischio con età gestazionale stabilita con precisione che erano disponibili per tutte le scansioni settimanali da 34 a 40 settimane. Sono state escluse dallo studio le donne con diabete mellito gestazionale o manifesto, disturbi ipertensivi della gravidanza, rottura delle membrane pre-lavoro e anomalie congenite nel feto e quelle che hanno partorito prima delle 40 settimane complete. Ai fini della misurazione AFI, la cavità uterina è stata arbitrariamente divisa in quattro quadranti da una linea verticale e orizzontale che attraversa lombelico. La sonda transaddominale a matrice lineare è stata utilizzata per misurare la più grande tasca verticale (in cm) nel piano perpendicolare alla pelle addominale in ciascun quadrante. Lindice del liquido amniotico è stato ottenuto aggiungendo queste quattro misurazioni. Lanalisi statistica è stata eseguita utilizzando il software SPSS (versione 16, Chicago, IL). Le curve percentili (5 °, 50 ° e 95 ° centile) sono state costruite per il confronto con altri studi. Il coefficiente di Cohen è stato utilizzato per esaminare lentità del cambiamento a diversi intervalli di tempo. Risultati. A partire da 34 settimane fino a 40 settimane, erano disponibili 50 misurazioni ecografiche per ciascuna età gestazionale. La media (deviazione standard) dei valori AFI (in cm) era 34 O: 14,59 (1,79), 35 O: 14,25 (1,57), 36 O: 13,17 (1,56), 37 O: 12,48 (1,52), 38 O: 12,2 (1,7) e 39 W: 11,37 (1,71). Il cut-off del 5 ° percentile era di 8,7 cm a 40 settimane. Cè stato un graduale calo dei valori AFI con lavvicinarsi delletà gestazionale al termine. È stato osservato un calo significativo dellAFI a intervalli di due settimane. La curva AFI generata dallo studio variava in modo significativo rispetto ai dati già pubblicati, sia dallIndia che dallestero. Conclusione. È stato stabilito il range normativo per i valori AFI per la fine del terzo trimestre. Cambiamenti apprezzabili si sono verificati nei valori di AFI con lavanzare della gestazione di due settimane. Pertanto, si raccomanda di seguire le donne prenatali a basso rischio ogni due settimane dopo 34 settimane di gravidanza. Le curve percentili di AFI ottenute dal presente studio possono essere utilizzate per rilevare anomalie del liquido amniotico per la nostra popolazione.
1. Introduzione
Lobiettivo finale del programma di sorveglianza antepartum è migliorare lesito perinatale e ridurre la morte fetale intrauterina oltre alla prevenzione della morbilità e mortalità materna. Un feto in difficoltà dovrebbe essere identificato al più presto in modo che il parto tempestivo non solo salvi il feto, ma prevenga anche disturbi neurologici a lungo termine come lesioni al sistema nervoso centrale fetale. Anche se si dice che un tale evento sia più comune nelle gravidanze ad alto rischio, i feti appartenenti a madri a basso rischio non sono totalmente immuni. Esistono linee guida definite per la frequenza dei test prenatali per le donne in gravidanza ad alto rischio, ma non è ancora noto cosa costituisca un programma di screening ideale per le gravidanze a basso rischio.
La valutazione del liquido amniotico mediante ultrasuoni è uno degli strumenti importanti nella valutazione la salute fetale in tutte le categorie di rischio, soprattutto oltre il periodo di vitalità. Sebbene ci siano diversi modi per valutare la quantità di liquido amniotico che vanno dalla palpazione clinica alla misurazione della singola tasca verticale più profonda, lindice del liquido amniotico (AFI) con la tecnica a quattro quadranti come descritto da Phelan et al. nel 1987 e tra questi AFI è un metodo popolare e affidabile per quantificare il liquido amniotico fino ad oggi. LAFI è una delle componenti essenziali del profilo biofisico fetale (BPP) ei suoi valori si correlano bene con ladeguatezza della perfusione renale fetale. Normalmente raggiunge il picco tra le 32 e le 34 settimane di gestazione e successivamente si verifica una graduale riduzione del liquido amniotico a causa dellaumento della capacità di concentrazione dei reni fetali. Tuttavia, una drastica riduzione della sua quantità può indicare uninsufficienza placentare sottostante, che ha precise implicazioni sulla crescita del feto.I valori compresi tra 8 e 25 sono considerati normali, 5-8 bassi normali e inferiori a 5 oligoamnios. A valori inferiori a 5, vi è una maggiore incidenza di morbilità e mortalità perinatale e molte volte il parto immediato è lunica via duscita. Quindi è molto importante scansionare il paziente per notare periodicamente tale tendenza durante le visite prenatali. LAFI è il quinto parametro nel profilo biofisico tradizionale a cinque punti e il secondo parametro nella BPP rapida modificata a due punti (laltro è lNST). Sebbene non esista un protocollo definito per identificare il feto compromesso, molti ritengono che il test bisettimanale non stress e la valutazione AFI dovrebbero essere offerti a tutte le donne a rischio. Ma ciò che costituisce una frequenza ideale del monitoraggio AFI per una gravidanza a basso rischio è ancora sconosciuto. Il monitoraggio frequente aumenta il costo e lansia materna e lottimizzazione degli esami ecografici è la necessità della giornata.
Il presente studio è uno sforzo per esaminare il quantum di diminuzione dellAFI nel terzo trimestre e lintervallo di scansione per rilevare un cambiamento significativo, formulando in tal modo linee guida per gli esami ecografici prenatali nelle donne a basso rischio.
2. Scopi e obiettivi
Lo scopo della presente indagine è (1) studiare il modello di cambiamento dellAFI su base settimanale da 34 settimane fino al parto; (2) costituire intervalli di riferimento dellAFI da 34 a 40 settimane di gestazione; (3) per trovare lintervallo di tempo entro il quale si verifica una riduzione significativa dellAFI, che aiuterà lostetrico a pianificare un protocollo ideale per lesame ecografico prenatale nel terzo trimestre.
3. Materiali e metodi
Questo è stato uno studio osservazionale prospettico condotto presso il Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Kasturba Medical College, Manipal, da gennaio 2012 a dicembre 2012. Lapprovazione del comitato etico istituzionale è stata ottenuta prima dello studio. I criteri di inclusione erano gravidanza singola a basso rischio, età gestazionale iniziale di 34 settimane, ultimo periodo mestruale affidabile e date correlate e confermate dal confronto con il CRL del primo trimestre (Crown Rump Length). Una volta soddisfatti i criteri iniziali, coloro a cui è stata successivamente diagnosticata la presenza di anomalie del volume del liquore dovute a condizioni come disturbi ipertensivi, diabete gestazionale e insufficienza placentare sono stati esclusi dallo studio, in modo da ottenere dati normativi. Solo i pazienti che hanno partorito a 40 settimane sono stati inclusi nello studio poiché volevamo dati longitudinali fino al termine. I soggetti finali dello studio erano 50 donne in gravidanza a basso rischio che sono state sottoposte a scansioni seriali a intervalli settimanali a partire da 34 settimane fino al termine.
I soggetti appartenevano alla popolazione locale composta principalmente da Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri Muslim e comunità cattoliche, la lingua parlata principalmente essendo Kannada, Tulu e Konkani. Le donne erano di corporatura media, laltezza media era compresa tra 152 e 156 cm e il peso pre-gravidanza era compreso tra 45 e 50 kg.
Lesame ecografico è stato effettuato dopo aver ordinato alla paziente di svuotare la vescica. Gli esami sono stati eseguiti con una sonda convessa da 3,5 MHz (apparecchiatura a ultrasuoni Philips HD11XE). Al paziente è stato chiesto di sdraiarsi in posizione supina. Lutero è stato arbitrariamente diviso in quattro quadranti usando la linea nigra come una linea verticale e una linea trasversale passante per lombelico, come descritto da Phelan et al. . Il trasduttore è stato posizionato in ciascuno di questi quadranti sul piano sagittale perpendicolare alladdome del paziente e la profondità massima del liquido amniotico è stata calcolata in centimetri escludendo le anse del cavo e le piccole parti fetali. È stata prestata cautela per evitare una pressione eccessiva sul trasduttore in quanto può alterare le misurazioni AFI. I valori di tutti e quattro i quadranti sono stati aggiunti per ottenere lindice finale del liquido amniotico (AFI).
3.1. Stima delle dimensioni del campione
Khadilkar et al. del Dipartimento di Ostetricia e Ginecologia, Grant Medical College, Mumbai, ha condotto uno studio prospettico trasversale in soggetti sani in gravidanza a basso rischio per ottenere un intervallo di riferimento gestazionale per lAFI tra le donne indiane. Hanno notato che la media e la deviazione standard di AFI (cm) a 34 settimane di gestazione erano rispettivamente di 14,2 e 2,4. Abbiamo ipotizzato che una differenza di 1,5 cm nellAFI medio sarebbe stata significativamente diversa dai valori normali e di conseguenza abbiamo stimato la dimensione del campione per mostrare un livello desiderato di potenza del 90% e un livello di significatività 0,05, utilizzando la formula, dove (valore critico che divide il 95% centrale della distribuzione dal 5% nelle code), (valore critico che separa il 10% inferiore della distribuzione dal 90% superiore), = deviazione standard e = differenza di due medie.
Di conseguenza è stato stimato che sono necessari 27 pazienti e abbiamo deciso di reclutare 50 pazienti per ottenere risultati soddisfacenti.
4. Metodi statistici
I dati sono stati analizzati utilizzando SPSS versione 16 per Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).È stata eseguita unanalisi descrittiva per ottenere valori medi, deviazione standard e percentili per AFI da 34 a 40 settimane. Microsoft Excel 2010 è stato utilizzato per tracciare i valori percentili (5 °, 50 ° e 95 °) in varie età gestazionali. Unanalisi di regressione polinomiale di 3 ° ordine è stata utilizzata per trovare la migliore corrispondenza. Il declino del valore AFI è stato calcolato a intervalli settimanali e lentità del cambiamento è stata analizzata mediante la stima della dimensione delleffetto (coefficiente di Cohen).
La formula per Cohen è data come segue: dove e sono le medie e e sono le deviazioni standard di due gruppi.
5. Risultati
Dei 50 pazienti reclutati per lo studio e di età compresa tra 22 e 28 anni, più della metà (32 pazienti, 64%) erano primigravidi e 18 (36%) erano multigravidi. Nessuno di loro ha avuto complicazioni prenatali. Tutti consegnati a circa 39+ a 40 settimane. 16 pazienti (32%) hanno richiesto un parto cesareo per indicazioni ostetriche come induzione fallita, sproporzione cefalopelvica e sofferenza fetale durante il travaglio. Il peso medio (deviazione standard) alla nascita dei neonati (misurato in kg) era 2,83 (0,34), con il punteggio APGAR al 1 ° minuto (media e deviazione standard) di 8,48 (1,09) e lAPGAR al 5 ° minuto era 8,72 (1,01). Come accennato nella metodologia, abbiamo escluso coloro che hanno partorito prima del termine in quanto richiedevamo AFI da 34 settimane a 40 settimane di gestazione a scopo di analisi.
La tabella 1 descrive i dati descrittivi per AFI. I valori AFI differivano durante la gestazione e cè stato un graduale calo dei valori con lavanzare della gravidanza. Il 5 °, 50 ° e 95 ° percentile variava rispettivamente da 11,7, 14,6 e 17,3 a 34 settimane a 8,7, 10,8 e 13,7, rispettivamente, a 40 settimane. È interessante notare che tutti i valori erano compresi tra 8 e 25 cm (che è un intervallo normale accettato e stabilito per i valori AFI in tutto il mondo). Il valore massimo di AFI in ogni singolo paziente era di 17,6 cm e minimo di 8,5 cm nella nostra serie di donne in gravidanza prenatale a basso rischio. Se il minimo (5 ° centile) e il massimo (95 ° centile) sono considerati come range di normalità, si è notato che anche i valori corrispondenti erano diversi a diverse età gestazionali; più è avanzata letà gestazionale, minori sono i valori. Queste modifiche sono rappresentate graficamente nella Figura 1.
Abbiamo usato la differenza nei valori medi di uno dalla settimana alla settimana successiva per valutare il trend decrescente del liquido amniotico da 34 a 40 settimane di gestazione (Tabella 2). Larea ombreggiata scura indica le celle in cui i calcoli non sono necessari poiché sono le stesse settimane o settimane precedenti. Si può vedere che molte celle hanno valori inferiori a 1, ma la differenza può comunque essere calcolata statisticamente significativa se fossero applicati test statistici ordinari come il test accoppiato e quindi abbiamo usato il test di Cohen che rileva molto bene lentità del cambiamento. / p>
La Tabella 3 indica i valori di Cohen per il confronto di settimana in settimana e si può vedere che non sono stati osservati molti cambiamenti nella settimana immediata, ma i cambiamenti sono diventati significativi quando lintervallo tra due scansioni era più di 2 settimane o più nella maggior parte dei confronti. Quindi da questa tabella vi sono prove sostanziali che il volume del liquore diminuisce significativamente nel periodo di 14 giorni in più nelle donne prenatali a basso rischio.
I nostri risultati hanno indicato che da 34 settimane in poi cè una graduale riduzione dellAI. Utilizzando lanalisi di regressione polinomiale, abbiamo stabilito standard di riferimento per gli intervalli di AFI da 34 a 40 settimane (Figura 2). Lanalisi di regressione ha inoltre mostrato che cera un buon grado di correlazione tra GA (età gestazionale) e AFI (a 0,95;).
Le seguenti equazioni sono state derivate dalla regressione polinomiale di terzo grado usando (AFI in cm) come variabile dipendente e (gestazione età in settimane) come variabile indipendente, dove, e indicano i valori di 5 °, 50 ° e 95 ° centile per AFI e GA indicano letà gestazionale in settimane:
6. Discussione
La produzione e la regolazione del liquido amniotico è un processo complesso e dinamico che coinvolge il feto, la placenta e la madre. Il volume del liquido amniotico aumenta gradualmente fino a 32-34 settimane di gestazione e successivamente si verifica una graduale riduzione fino al termine. Lintervallo critico di AFI da 8 a 25 cm indica benessere fetale e la deviazione da questo intervallo è associata ad un aumento delle complicanze fetali e materne dovute a oligoamnios e polidramnios.I valori di AFI del terzo trimestre sono proporzionali alla produzione di urina fetale e quindi nel range normale indicano una buona perfusione placentare e il trasferimento di nutrienti e ossigeno fetale. Quindi il monitoraggio dellAFI è diventato uno standard dellassistenza prenatale.
Esiste unampia variazione negli standard di riferimento per i valori medi dellAFI in base alla popolazione, alla razza e alla geografia. La tabella 4 confronta la nostra scoperta con quella di altri autori. Abbiamo anche interpretato graficamente i risultati di altri studi (valori medi o 50 ° percentile) nella Figura 3. Tuttavia, è evidente che la maggior parte degli studi concorda sul fatto che dalla 34 settimane in poi vi è una graduale diminuzione dei valori AFI. I due studi provengono dallIndia, ma la gamma AFI riportata ha una vasta gamma. Ciò può essere dovuto al fatto che le loro osservazioni si basavano su dati retrospettivi trasversali. È evidente che i valori di riferimento AFI pubblicati da Singh et al. sono da 2 a 3 cm più di tutte le altre serie a tutte le età gestazionali; presumiamo che ciò possa essere dovuto al fatto che lo studio è stato condotto presso lIndraprastha Apollo Hospital, New Delhi, dove vengono curati pazienti con uno status socioeconomico molto elevato. Khadilkar et al. hanno riportato i risultati dei pazienti che frequentavano la clinica prenatale del Grant Medical College, Bombay, e anche i nostri risultati corrispondono ai loro dati. Quindi, si può affermare che gli standard AFI devono essere definiti per popolazioni specifiche al fine di eliminare i pregiudizi derivanti da gruppi socioeconomici, posizioni geografiche, razza e così via. Tuttavia, va notato che quasi tutti gli autori hanno riportato un calo costante dei valori di AFI con lavanzare delletà gestazionale, ad eccezione di Birang et al. dallIran. La loro serie includeva dati retrospettivi trasversali e il numero differiva da un minimo di 12 osservazioni a 35 settimane a un massimo di 68 osservazioni a 39 settimane. Questo potrebbe essere il motivo per cui hanno riscontrato un rapido calo dellAFI da 34 a 35 settimane, un plateau tra 37 e 39 settimane e ancora una volta una lenta caduta a 40 settimane. Tali osservazioni indicano una debolezza della coorte della sezione trasversale, poiché gli stessi pazienti non vengono seguiti in sequenza.
Una volta si pensava che il liquido amniotico fosse una pozza stagnante con un tempo di rotazione approssimativo di ventiquattro ore. Nelle gravidanze ad alto rischio complicate da insufficienza placentare cronica è noto che il liquore si riduce drasticamente in un tempo più breve ed è stato raccomandato di eseguire la stima AFI una volta ogni tre giorni o talvolta anche frequentemente a seconda di altri strumenti di sorveglianza del benessere fetale come la valutazione Doppler della circolazione fetale. Tuttavia, non esiste un consenso universale riguardo alla frequenza della stima dellAFI nelle donne prenatali a basso rischio. Quindi, è importante determinare un intervallo critico in cui la caduta dellAFI diventa clinicamente significativa.
Non abbiamo utilizzato il test di significatività statistica (che coinvolge la stima del valore) come il test accoppiato per confrontare i valori dellAFI a differenti età gestazionale, poiché questi test tendono a fornire valori significativi anche quando esiste una variazione minore nelle medie di due gruppi. Quando la dimensione del campione è sufficientemente grande, è probabile che anche le differenze frazionarie vengano riportate come valori significativi, dando quindi interpretazioni prive di significato. Invece, abbiamo calcolato la stima della dimensione delleffetto (Cohen) per quantificare i cambiamenti nellAFI in un periodo di tempo.
La dimensione delleffetto è una semplice misura per quantificare la differenza tra due gruppi o lo stesso gruppo nel tempo , su scala comune. Esistono diversi metodi citati in letteratura per calcolare le dimensioni degli effetti (Cohen 1988, Rosenthal e Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) e così via. Tuttavia, abbiamo utilizzato la stima di Cohen descritta da Cohen 1988, per calcolare le dimensioni degli effetti poiché questo metodo è facile, semplice da capire e può essere applicato a qualsiasi risultato misurato in uno studio scientifico.
Dalla nostra analisi statistica, abbiamo scoperto che non cè molta diminuzione dellAFI a intervalli di una settimana, ma successivamente le differenze diventano ampie e significative. Quindi, sembra che quando il liquore è nel range normale, è improbabile che si verifichi un pericolo fetale entro la prossima settimana; si può tranquillamente ripetere lAFI dopo 2 settimane. Al momento della stima dellAFI, è possibile eseguire anche altri test per il benessere fetale come la documentazione dei movimenti corporei fetali grossolani, del tono fetale e dei movimenti respiratori fetali per essere certi che il feto non sia ipossico. Inoltre, la biometria a intervalli può essere eseguita ogniqualvolta sia necessario per quantificare una crescita fetale soddisfacente. In assenza di fattori di rischio materni o fetali, siamo dellopinione che la stima dellAFI una volta ogni due settimane sia sufficiente per garantire un esito soddisfacente della gravidanza.
7.Conclusioni
Abbiamo stabilito non solo standard di riferimento AFI normativi specifici per la gestazione per la fine del terzo trimestre (da 34 a 40 settimane) per la nostra popolazione locale, ma anche lentità della variazione dei valori di AFI a intervalli settimanali mediante analisi quantitativa utilizzando la dimensione delleffetto statistiche. Punto di forza del presente studio è che si basa su dati longitudinali di donne in gravidanza sane normali e le curve percentili ottenute possono essere utilizzate per definire ciò che costituisce il range normale di AFI per pazienti prenatali a basso rischio. Sebbene i nostri risultati si basino sul numero richiesto di pazienti mediante la determinazione della dimensione del campione, un numero maggiore di soggetti, se studiato, può produrre curve di riferimento robuste per AFI e identificare valori estremi per definire cosa costituisce oligo- o polidramnios. Lo stesso studio può essere esteso a gravidanze ad alto rischio come la preeclampsia, lipertensione cronica, la gestazione multipla e la restrizione della crescita intrauterina, al fine di determinare la frequenza dei test del liquore per queste coorti.
Conflitto di interessi
Gli autori non hanno conflitti di interessi da dichiarare.