Opzione 3. Fai da te: probabilmente ci vorranno almeno 2-3 ore prima che i nostri colleghi ENT arrivino per unulteriore valutazione. Cè qualcosa che possiamo fare per cercare di rimuovere il corpo estraneo nel frattempo? La risposta è si. Ecco una semplice procedura al posto letto per rimuovere in sicurezza una lisca di pesce alloggiata nellorofaringe nel pronto soccorso sotto visualizzazione diretta al letto del paziente.
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Obiettivo: il nostro obiettivo è identificare e rimuovere il corpo estraneo tramite visualizzazione diretta utilizzando un video laringoscopio e una pinza , con una tecnica di sedazione consapevole.
Paziente: iniziamo con un paziente molto sano, con un Mallampati di grado I, uneccellente riserva polmonare e nessuna preoccupazione per lostruzione delle vie aeree.
Strumenti: Per visualizzare al meglio lorofaringe e le vie aeree prossimali del paziente, è stato utilizzato un video laringocopio C-MAC®, che consente alloperatore di visualizzare il corpo estraneo, così come il supervisore. Nella maggior parte dei casi è possibile utilizzare un MAC normale (non video). È stata utilizzata una pinza a coccodrillo per recuperare il corpo estraneo.
Sedazione: il paziente ha fornito il consenso scritto sia per la procedura che per la documentazione fotografica. Lorofaringe e lipofaringe prossimale del paziente sono state prima anestetizzate con Benzocaine 20% Spray. Al paziente è stato somministrato Midazolam (5 mg) EV e Fentanil (100 mcg) EV per la sedazione: i farmaci sono stati scelti in base alle preferenze del medico, alle proprietà di controllo del dolore e alla ridotta propensione allostruzione delle vie aeree e alla depressione (al contrario del Propofol).
Posizionamento del paziente: il paziente è stato messo prono, in posizione di fiuto, con un asciugamano sotto le spalle. Il C-MAC® è stato utilizzato per visualizzare lorofaringe completa e lipofaringe prossimale.
Corpo estraneo identificato: il corpo estraneo è stato visualizzato allinterno della cripta tonsillare destra (Fig 4, Fig 5). La lisca di pesce è stata rimossa utilizzando una pinza a coccodrillo, (Fig 6, Fig 7, Fig 8)
Recupero: il paziente ha tollerato molto bene la procedura, senza alcuna depressione respiratoria, nessuna perdita di vie aeree e il paziente notato un sollievo immediato e irritazione minima dei tessuti molli dopo il completamento della procedura.
Sfondo
Pazienti che si presentano al DE con lamentele di una “lisca di pesce” in gola entro le prime ore dallinsorgenza dei sintomi sarà generalmente in grado di localizzare dove losso ha avuto un impatto. Il nostro paziente, ad esempio, è stato in grado di localizzare il suo dolore nellarea sottomandibolare destra, correlando con il punto in cui era stata visualizzata la lisca di pesce durante lesame. I pazienti con un osso colpito lamentano spesso una sensazione di corpo estraneo, dolore durante la deglutizione e occasionalmente dolore a riposo o una “sensazione di pizzicore” durante la deglutizione. È necessaria unattenta valutazione dellorofaringe, comprese le tonsille e la lingua posteriore, poiché questi sono luoghi comuni in cui le ossa si depositano e rendono la rimozione una procedura potenzialmente semplice.
Utilità delle radiografie normali
Con che frequenza le radiografie semplici sono in grado di identificare una lisca di pesce nelle vie aeree superiori? Le radiografie normali non sono raccomandate di routine, dato il grado variabile di radiotrasparenza delle lische di pesce, a seconda delle specie. Studi in vitro hanno suggerito che alcune specie tra cui merluzzo, eglefino, sogliola di limone e dentice sono tra le specie di lisca di pesce più attendibilmente visualizzate sulle radiografie del collo dei tessuti molli. Data la variabilità dellutilità delle radiografie piane del collo laterale, compresi i tassi elevati di falsi negativi e falsi positivi, la tomografia computerizzata (TC) è la modalità di imaging
preferita per individuare corpi estranei come le lische di pesce.
Approccio al paziente
Come per ogni paziente in DE, il trattamento e la valutazione di ogni paziente devono essere adattati al singolo paziente. Roberts and Hedges (2010) suggerisce un approccio sistematico. Dovrebbe essere completato un attento esame fisico dellorofaringe, compresa la base della lingua e le tonsille. Se il corpo estraneo viene visualizzato e rimosso, con risoluzione dei sintomi, non sono necessarie ulteriori valutazioni. I pazienti che lamentano sintomi sotto la faringe o con sintomi persistenti devono essere sottoposti a TC del collo e possibilmente del torace. Se viene individuato un corpo estraneo, si consiglia il prelievo endoscopico. Se non viene visualizzato alcun corpo estraneo e non vi sono prove di complicanze, il testo suggerisce che i pazienti possono essere dimessi a casa in sicurezza con un follow-up di 24 ore. Se il paziente è ancora sintomatico dopo un breve periodo di osservazione, è necessaria lendoscopia.
Spunti di riflessione
Considerando che fino al 93% delle lische di pesce recuperate si trovano allinterno dellorofaringe, la visualizzazione diretta e la rimozione con una semplice procedura al posto letto fornirebbe una modalità rapida ed efficace per il trattamento dei pazienti. Proponiamo una tecnica per la rimozione di un corpo estraneo nellorofaringe utilizzando la visualizzazione diretta con un video laringoscopio e la rimozione con una pinza ben tollerata da un paziente con sedazione minima e anestesia locale.Sebbene questa procedura sia sia diagnostica che curativa allo stesso tempo, è limitata a pazienti sani, senza controindicazioni alla sedazione e senza evidenza di ostruzione delle vie aeree.