Definizione
Lenterocolite necrotizzante (NEC) è una malattia devastante che colpisce principalmente lintestino dei neonati prematuri. La parete dellintestino è invasa da batteri, che causano infezioni e infiammazioni locali che alla fine possono distruggere la parete dellintestino (intestino). Tale distruzione della parete intestinale può portare alla perforazione dellintestino e alla fuoriuscita di feci nelladdome del bambino, che può provocare uninfezione travolgente e la morte.
Eziologia e fattori di rischio
In generale, NEC colpisce uno su 2.000-4.000 nascite, o tra l1% e il 5% dei ricoveri in unità di terapia intensiva neonatale. La malattia si verifica in quasi il 10 per cento dei neonati prematuri, ma è rara nei neonati a termine. Sebbene la causa esatta della NEC sia ancora sconosciuta, ci sono molte teorie per spiegare perché la NEC colpisce principalmente i neonati prematuri. Le uniche osservazioni coerenti fatte nei bambini che sviluppano NEC sono la presenza di prematurità e alimentazione artificiale. Il neonato prematuro ha polmoni immaturi e intestini immaturi. Pertanto, qualsiasi diminuzione dellerogazione di ossigeno allintestino, poiché i polmoni non possono ossigenare adeguatamente il sangue, danneggerà il rivestimento della parete intestinale. Questo danno alla parete intestinale consentirà ai batteri che normalmente vivono allinterno dellintestino di invadere la parete dellintestino e causare infezioni e infiammazioni locali (NEC) che possono portare alla rottura o alla perforazione dellintestino.
Figura 1
Presentazione clinica
La NEC si sviluppa in genere entro le prime 2 settimane di vita in un neonato prematuro che sta alimentato con latte artificiale in contrasto con il latte materno. Uno dei primi segni di NEC è lincapacità del bambino di tollerare le poppate. Questo è spesso associato a distensione addominale (gonfiore) e vomito biliare (verde). Il bambino può anche avere feci sanguinolente a causa dellinfezione della parete intestinale. Se linfezione non viene riconosciuta precocemente, il bambino può sviluppare una bassa frequenza respiratoria o una respirazione periodica (apnea) e una bassa frequenza cardiaca che può richiedere linserimento di un tubo di respirazione. Altri reperti possono includere un addome rosso e dolente (vedi Figura 1), diarrea, letargia (svogliatezza) e shock (diminuzione della pressione sanguigna).
Figura 2A /
Figura 2B
Diagnosi
La diagnosi di NEC è generalmente confermata dalla presenza di gas o bolle daria nella parete dellintestino su una radiografia addominale (vedi Figura 2A). Altri reperti radiografici possono includere la presenza di bolle daria in alcune delle vene che vanno al fegato, o la presenza di aria al di fuori dellintestino nella cavità addominale (vedi Figura 2B). Gli esami del sangue possono rivelare un numero ridotto di piastrine, che normalmente aiutano a formare coaguli di sangue e prevenire il sanguinamento, e un numero ridotto di globuli bianchi, che normalmente aiutano a combattere le infezioni batteriche. Questi risultati mettono il bambino a rischio di sanguinamento e grave infezione sistemica.
Trattamento
La maggior parte dei bambini con NEC viene inizialmente trattata dal punto di vista medico e i sintomi spesso si risolvono senza richiedere intervento chirurgico. Il trattamento iniziale della NEC consiste nel seguente:
- Interrompere le poppate
- Inserire un sondino orogastrico (un tubo che va dalla bocca allo stomaco per rimuovere aria e fluido da stomaco e intestino)
- Somministrare liquidi per via endovenosa e antibiotici
- Eseguire frequenti esami seriali e radiografie delladdome
Figura 3A /
Figura 3B /
Neonati che rispondono a questo trattamento spesso è possibile riprendere le poppate per bocca quando i segni dellinfezione sono scomparsi. In alcuni casi, potrebbero essere necessari fino a 5-7 giorni. I neonati che hanno una malattia più grave possono richiedere un periodo più lungo per il ripristino della funzione intestinale, che è determinata dalla presenza di normali movimenti intestinali. I neonati che non rispondono al trattamento medico e sviluppano condizioni di peggioramento o perforazione intestinale richiederanno un intervento chirurgico. Al momento dellintervento, il chirurgo può trovare porzioni dellintestino con bolle di gas nella parete intestinale (vedere Figura 3A), o porzioni dellintestino che è francamente necrotica (morta) o perforata (vedere Figura 3B).
Loperazione consiste nel rimuovere il pezzo di intestino che si è rotto o sta per rompersi. Il chirurgo si sforza molto di preservare quanto più intestino possibile rimuovendo solo i segmenti che sembrano essere francamente morti o che si sono rotti (vedi Figura 3B).Nella maggior parte dei casi, soprattutto se il bambino è molto malato (ad esempio in stato di shock) o se si verifica una notevole fuoriuscita di feci nelladdome, il chirurgo può decidere di far emergere un pezzo vitale dellintestino prossimale (il segmento dellintestino che si trova più vicino allo stomaco) alladdome per evitare il continuo versamento di feci nelladdome; questo è noto come stomia. In questo caso, il bambino uscirà dallo stoma invece di versare le feci nelladdome. Lo stoma dovrebbe consentire al bambino di riprendersi dallinfezione con laiuto di antibiotici e altri trattamenti. Se il bambino si riprende, dopo sei-otto settimane, può essere riportato in sala operatoria per sottoporsi a uninversione della stomia per ripristinare la continuità dellintestino in modo che la cacca esca nuovamente dallano.
Prognosi
La maggior parte dei bambini che sviluppano NEC guariscono completamente e non hanno ulteriori problemi di alimentazione. In alcuni casi, possono svilupparsi cicatrici e restringimenti intestinali che possono portare a una futura ostruzione o blocco intestinale. Un altro problema residuo potrebbe essere il malassorbimento (lincapacità dellintestino di assorbire i nutrienti normalmente). Questo è più comune nei bambini che richiedono un intervento chirurgico per NEC e perdono un ampio segmento di intestino. Tuttavia, ci sono alcuni bambini che perdono così tanto intestino a causa dellinfezione da non avere abbastanza intestino per sopravvivere. Questi bambini possono finire per aver bisogno di un trapianto di intestino per sopravvivere.
Terapia futura
Ci sono molte interessanti prospettive allorizzonte per cercare di curare o prevenire la NEC. Alcuni dei trattamenti più promettenti includono la somministrazione di batteri probiotici (“buoni”) a neonati prematuri per contrastare gli effetti dei batteri patogeni (“cattivi”) che causano linfezione. Altri trattamenti promettenti che abbiamo escogitato dalla ricerca condotta nel nostro laboratorio includono il blocco della produzione di una sostanza nota come ossido nitrico, che viene prodotta in quantità elevata durante la NEC e contribuisce alla distruzione della parete intestinale. Inoltre, piccolissime quantità di monossido di carbonio, lo stesso gas che esce dalla marmitta delle automobili o dal fumo di sigaretta, sembrano proteggere i piccoli ratti dallo sviluppo di una “forma di ratto” di NEC (infiammazione intestinale), diminuendo la produzione di ossido nitrico .
Chokshi NK. Guner YS. Hunter CJ. Upperman JS. Grishin A. Ford HR. Il ruolo dellossido nitrico nel danno epiteliale intestinale e nella restituzione nellenterocolite necrotizzante neonatale. Seminari in Perinatologia. 32 (2): 92-9, 2008 aprile
Ford HR. Meccanismo di fallimento della barriera intestinale mediata dallossido nitrico: approfondimento sulla patogenesi dellenterocolite necrotizzante. Giornale di chirurgia pediatrica. 41 (2): 294-9, febbraio 2006
Zuckerbraun BS. Otterbein LE. Boyle P. Jaffe R. Upperman J. Zamora R. Ford HR. Il monossido di carbonio protegge dallo sviluppo di enterocolite necrotizzante sperimentale. American Journal of Physiology – Gastrointestinal & Fegato Physiology. 289 (3): G607-13, 2005 settembre.
Hunter CJ, Chokshi N, Ford HR. Evidenza vs esperienza nella gestione chirurgica dellenterocolite necrotizzante e della perforazione intestinale focale. J Perinatol. 2008 maggio; 28 Suppl 1: S14-7.
Hunter CJ, Podd B, Ford HR, Camerini V. Evidenza vs esperienza in pratiche neonatali nellenterocolite necrotizzante. J Perinatol. 2008 maggio; 28 Suppl 1: S9-S13.