di Christopher Graves, MD
Sebbene una volta si pensasse che il mal di schiena fosse raro nei bambini, è ormai noto che è anche un evento comune nei bambini e negli adolescenti, con uno studio che mostra che fino al 20% dei bambini riferirà un episodio di lombalgia nel corso di due anni. Le cause del mal di schiena nei bambini differiscono in qualche modo per probabilità dagli adulti, poiché in generale i bambini non soffrono di artrite, che può causare dolore alla schiena negli adulti.
Una delle cause più comuni di lombalgia in i bambini sono un problema con una minuscola sezione di osso tra le sfaccettature chiamata “pars intraarticularis”. (Figura 1 da orthoinfo.aaos.org). Si trova tra le faccette articolari nella parte posteriore della colonna vertebrale. La pars è particolarmente suscettibile alle lesioni nei giovani, in particolare negli atleti. Le lesioni in questarea vanno da minuscole, quasi invisibili crepe chiamate “fratture da stress” per completare fratture chiamate spondilolisi (pronunciata Spon-dee-low-lye-sis), note anche come “pars defect” o “pars fracture”. Questa parola dal suono complicato ha molto più senso quando si scompone nei suoi componenti: “spondyl” che significa osso della colonna vertebrale e “lisi” che significa rompere.
Il pars è un importante stabilizzatore della parte posteriore della colonna vertebrale. Agisce per impedire che uno dei corpi vertebrali scivoli in avanti su un altro. Quando si verifica questo scivolamento di una vertebra, viene chiamato “spondilolistesi” (spondyl = osso della colonna vertebrale e -olistesi significa “scivolato in avanti”, quindi di nuovo questo ha senso!)
Questa sezione sottile di osso è più suscettibile ai traumi, specialmente nella giovane colonna vertebrale in crescita. La ragione di ciò non è del tutto nota, ma si pensa che in alcune persone ci sia una predisposizione congenita a queste fratture. In effetti, questo infortunio si verifica nelle famiglie, con fino al 30% dei parenti di primo grado (genitori e figli) di persone che hanno avuto un difetto di pars che ne hanno anche uno.
Giovani che partecipano allatletica, in particolare gli atleti che hanno attività di tipo estensione sono alcune delle persone più probabili che abbiano questo infortunio. Questi includono giocatori di football, lottatori, ballerini e nuotatori. Questo ha a che fare con le “attività di tipo estensione” che esercitano pressione sugli elementi posteriori della colonna vertebrale, inclusi i par.
Uno degli scenari clinici più comuni che ho riscontrato con questo infortunio coinvolge giovani atleti che stanno sollevando pesi e sentono uno “schiocco” nella schiena, o giocatori di football che stanno facendo un contrasto e hanno un improvviso dolore alla schiena. Il dolore immediato spesso si attenua rapidamente e quindi viene scambiato per uno stiramento o distorsione muscolare. In molti casi queste lesioni hanno un ritardo nella diagnosi, poiché il dolore immediato si attenua, ma viene sostituito da un dolore doloroso che è presente durante le attività. Molte volte questi giovani pazienti hanno sofferto per mesi di mal di schiena, spesso limitando la loro partecipazione agli sport di cui godono.
Diagnosi
Il primo passo nella diagnosi di questa lesione è sempre un buon storia ed esame fisico. La comprensione della storia familiare del paziente, inclusa una storia familiare di significativa lombalgia può spesso essere un indizio per cercare questa patologia. Anche una cronologia dettagliata che descriva esattamente cosa è successo e quali trattamenti sono stati provati è fondamentale per essere in grado di elaborare un buon piano di trattamento.
Un esame fisico è il passo successivo del workup, assicurandosi che un paziente non presenta intorpidimento o debolezza alle gambe (segno di una possibile compressione dei nervi), riflessi alterati o altri sintomi neurologici. I pazienti con questo problema a volte presentano “tendini del ginocchio tesi” o contratture dei muscoli posteriori della coscia, che impediscono loro di essere in grado di toccarsi le dita dei piedi.
Uno dei test più specifici per un difetto di pars è un test che implica stare su una gamba ed estendere la schiena. Se questo riproduce il dolore, è abbastanza specifico per la patologia degli elementi posteriori della colonna vertebrale come le articolazioni parassitarie e delle faccette.
Dopo lesame fisico, se sono sospettoso per una frattura della pars, il passo successivo nella diagnosi è ordinare una serie speciale di raggi X chiamata “laterale obliqua”. Questa radiografia mostra i pars sul profilo e rende relativamente facile vedere se sono fratturati. A volte, se non è chiaro che i parassiti sono fratturati, è possibile ordinare altri test come la risonanza magnetica, la TAC o un test speciale chiamato scansione SPECT che sono molto sensibili per rilevare le lesioni da pars che non hanno completamente sfondato losso, come come fratture da stress.
Trattamento
Quando viene rilevata una lesione al par, la prima linea di trattamento è il tutore. Il tipo esatto di tutore e la durata del trattamento con il corsetto sono alquanto controversi, ma ho avuto un grande successo utilizzando unortesi lombo-sacrale rigida (LSO, Figura 2, da optecusa.com) per un periodo compreso tra 8 e 12 settimane.Generalmente il tutore viene indossato sempre quando il paziente si alza dal letto. Dopo che il dolore si è attenuato con il trattamento del tutore, la terapia fisica è solitamente necessaria per il rafforzamento del core. 
Se la frattura viene rilevata abbastanza presto nel suo decorso clinico o se losso non si è completamente sfondato, spesso è possibile far guarire la lesione completamente in un tutore. Questa si chiama guarigione primaria e si verifica quando il nuovo osso fa da ponte sul segmento rotto. Ciò significa che non è visibile alcun “difetto” nellimaging di follow-up.
Sfortunatamente spesso la frattura della pars è stata presente per un po di tempo e non è possibile ottenere la guarigione dellosso primario con un tutore. Dato che losso non guarisce, il difetto può essere colmato con tessuto cicatriziale, che viene chiamato “unione fibrosa”. Sebbene non sia forte come losso, questa unione fibrosa può essere abbastanza forte da consentire un normale ritorno allattività.
Solo perché la pars non guarisce con losso non significa che non sia forte! Mi sono preso cura personalmente di atleti di altissimo livello (sindrome del tunnel dei giocatori di football della divisione I della NCAA e sindrome del tunnel cubitale (vedere figura 4). Alcuni pazienti potrebbero voler ritardare un intervento chirurgico al tunnel carpale per vari motivi e uniniezione guidata da ultrasuoni posizionata in modo sicuro può consentire per miglioramenti a breve termine.
In una percentuale molto piccola di giovani, il tutore non ha successo. Spesso questo è associato a spondilolistesi (scivolamento in avanti). In questi pazienti, cercheremo spesso di utilizzare un intervento chirurgico minimamente invasivo soluzioni per
trattare questi problemi. A volte è possibile riparare il par, soprattutto se si trova a un “livello più alto” (L1-L4) nella colonna vertebrale. Il livello più comune per essere ferito è però L5, che in molti casi viene trattato al meglio con un intervento chirurgico di fusione spinale mininvasivo. In tutti i miei pazienti, anche se soprattutto nei bambini, la chirurgia è lultima risorsa ed è riservata ai pazienti che rimangono sintomatici nonostante almeno 6 mesi di trattamento con il corsetto.
Se b Se tu o un membro della famiglia soffri di un difetto di pars, dovresti discuterne con il tuo medico di famiglia o chirurgo ortopedico. Tutti i medici del Centro ortopedico dellIllinois sono addestrati nella valutazione dei difetti di pars. Saremo felici di aiutarti a ottenere la diagnosi e il trattamento corretti e tornare in gioco!