Se hai unassicurazione sanitaria, potresti aver sentito parlare del “massimo out of pocket”. Ecco una panoramica di come funziona, inclusi i costi che contano e non vengono conteggiati ai fini del calcolo e cosa accade dopo che il tuo massimo disponibile è stato raggiunto.
Che cosè un massimo scarso ?
In poche parole, il tuo massimo di tasca tua è limporto massimo che dovrai pagare per i servizi medici coperti in un dato anno. Consideralo come un tetto annuale sui costi sanitari . Una volta raggiunto tale limite, il piano copre tutti i costi per le spese mediche coperte per il resto dellanno.
A seconda del piano, “servizi coperti” e limporto del tuo massimo di tasca tua varierà. Tuttavia, per legge, il limite massimo per i piani del Marketplace non può essere superiore a un limite stabilito ogni anno. Per lanno del piano 2021, il limite massimo per i piani del Marketplace non può superare $ 8.550 per gli individui o $ 17.100 per le famiglie.
Non tutti i piani hanno un limite massimo, quindi se questo è un vantaggio che ti interessa, assicurati di leggere attentamente i dettagli del piano. Se lo desideri, un agente assicurativo autorizzato per leHealth può guidarti attraverso le opzioni di copertura e aiutarti a trovare piani che includono questo vantaggio.
Quali sono i costi per raggiungere il massimo disponibile?
Anche con la copertura sanitaria, avrai comunque costi diretti. Non tutti i costi vengono conteggiati per il massimo sborsato, ma la maggior parte delle spese di condivisione dei costi sì. La condivisione dei costi è ciò che paghi di tasca tua per i servizi medici coperti e le prescrizioni.
Di seguito sono riportati alcuni costi inclusi nella maggior parte dei piani di assicurazione sanitaria:
- Franchigia: la tua franchigia è limporto che devi spendere per le spese mediche ammissibili prima che lassicurazione entri in vigore e inizi a pagare la sua quota. In generale, tutti i costi che vanno a soddisfare la tua franchigia vanno anche al tuo massimo di tasca tua.
- Coassicurazione: questa è una percentuale che potresti dover per i servizi medici coperti e le prescrizioni dopo che hai incontrato il tuo franchigia. Quindi, ad esempio, se la tua coassicurazione è del 20%, pagherai il 20% della fattura medica totale e il tuo piano sanitario pagherà l80%.
- Copayment: a differenza della coassicurazione, questa è una tariffa fissa puoi pagare per le cure mediche coperte, di solito al momento in cui ottieni il servizio. Quando visiti il medico, il tuo piano potrebbe prevedere un importo di copayment fisso, ad esempio un pagamento di $ 40 per le visite ambulatoriali, che paghi al momento della visita.
Quali costi no contare per il raggiungimento del massimo out of pocket?
Non tutti i tuoi costi contribuiscono al tuo limite annuale ed è importante sapere quali non contano. I costi che non vengono conteggiati per il tuo massimo di tasca tua includono:
- Premi: i premi del piano mensile non vanno ai tuoi costi massimi di tasca tua. Anche dopo aver raggiunto il tuo massimo di tasca tua, continuerai a pagare il tuo premio mensile a meno che non annulli il tuo piano.
- Servizi non coperti: i servizi medici non coperti non lo faranno conta per il tuo massimo di tasca tua. Ciò potrebbe includere servizi fuori rete se il tuo piano richiede lutilizzo di provider di rete. Molto probabilmente dovrai pagare questi costi di tasca tua.
- Saldo della fatturazione: se il tuo fornitore addebita un importo superiore a quello consentito dalla tua assicurazione, potresti dover pagare la differenza.
Devo pagare una quota dopo il massimo di tasca tua?
Questa è una domanda comune che si presenta, ma è facile rispondere se conosci le definizioni tecniche per entrambe queste condizioni termini di assicurazione. Un pagamento anticipato è un pagamento diretto che effettui verso le tipiche spese mediche come le visite di uno studio medico o una visita al pronto soccorso. Un massimo disponibile è limporto stabilito che dovrai pagare in un anno per le spese mediche coperte. Nella maggior parte dei piani, non è previsto alcun pagamento anticipato per i servizi medici coperti dopo aver raggiunto il massimo disponibile. Tuttavia, tutti i piani sono diversi, quindi assicurati di prestare attenzione ai dettagli del piano quando acquisti un piano. Se hai già acquistato un piano, puoi esaminare i dettagli del tuo pagamento anticipato e assicurarti di non avere alcun pagamento da pagare dopo aver raggiunto il tuo massimo di tasca.
Nella maggior parte dei casi, tuttavia, una volta raggiunto il limite stabilito per le spese vive, lassicurazione pagherà il 100% delle spese mediche coperte.
Cosa succede una volta raggiunto il mio importo massimo?
Potresti chiederti se continuerai a condividere i costi, ad esempio i pagamenti, dopo aver raggiunto il tuo massimo di tasca tua.
Come accennato, potresti essere in debito con i pagamenti o la coassicurazione per i servizi medici coperti e questi tipi di spese di condivisione dei costi contano ai fini del limite massimo. Una volta raggiunto il limite annuale, la tua assicurazione generalmente paga il 100% delle spese mediche coperte. Quindi, non dovrai più condividere i costi per il resto dellanno.
Qual è la differenza tra un limite deducibile e un limite di tasca tua?
Come accennato in precedenza, la franchigia è limporto che paghi per i servizi coperti prima che entrino in vigore i benefici. In altre parole, prima di aver raggiunto la franchigia del tuo piano, paghi il 100% per le spese mediche coperte.
Questo importo deducibile può variare da piano a piano e non tutti i piani ne hanno uno. Una volta raggiunta la franchigia, il piano inizia a pagare la sua quota di costi. Quindi, invece di pagare lintero costo per i servizi, di solito pagherai un pagamento o una coassicurazione per cure mediche e prescrizioni.
La tua franchigia fa parte delle tue spese vive e conta per soddisfare le tue limite annuale. Al contrario, il tuo limite di tasca tua è limporto massimo che pagherai per le cure mediche coperte e costi come franchigie, copagamenti e coassicurazione contribuiscono a raggiungerlo.
Se hai altre domande sulla differenza tra franchigie e limiti di tasca propria, un agente assicurativo autorizzato per leHealth sarebbe felice di aiutare. I nostri agenti di fiducia possono anche offrire consigli su come ridurre i costi vivi confrontando le scelte di copertura.
Devo trovare un piano con un massimo limitato?
Dato come funzionano i massimi out-of-pocket, potrebbe sembrare una buona idea trovare il piano con il limite annuale più basso. Ma la risposta non è così semplice.
Per alcune persone, ha senso trovare un piano con una franchigia bassa e un massimo di tasca propria. Raggiungeranno rapidamente tali importi e lassicurazione coprirà quasi tutte le loro spese mediche rimanenti per lanno. Se hai costi medici elevati e hai una buona idea di quanto spendi ogni anno, questo percorso potrebbe funzionare per te.
Ma se sei una persona che non si aspetta di spendere migliaia di dollari in cure mediche allinizio dellanno, potresti non raggiungere il tuo massimo di tasca tua, indipendentemente dal fatto che sia basso o alto.
Spesso, i piani con franchigie basse e spese vive sono compensati da premi più elevati. Quindi, se non ti aspetti di raggiungere il tuo massimo di tasca tua prima della fine dellanno, potrebbe essere più conveniente per te optare per un piano con un premio inferiore. Ci possono essere molti fattori da considerare, motivo per cui potrebbe essere utile parlare con un agente assicurativo autorizzato per leHealth che può discutere le tue opzioni e trovare un piano adatto alla tua situazione.
Come trovo un piano è giusto per me?
Trovare un piano che funzioni per te dipenderà dalla comprensione delle tue priorità, del budget e delle esigenze mediche. Se hai bisogno di aiuto per esplorare le opzioni di piani sanitari individuali e familiari, gli agenti assicurativi autorizzati di eHealth possono offrire la loro esperienza. Chiamaci oggi stesso per ricevere assistenza personalizzata oppure inizia a navigare a tuo piacimento utilizzando lo strumento di ricerca dei piani.
Ogni piano ha i propri termini e limitazioni, quindi assicurati di controllare i documenti ufficiali del piano per capire come funziona quel piano specifico. Questo articolo è solo per listruzione generale.