Il coma mixedematoso è unemergenza medica che richiede cure immediate. Se si sospetta la diagnosi, è necessaria una gestione immediata prima di confermare la diagnosi a causa dellalto tasso di mortalità associato. I pazienti con coma mixedema devono essere gestiti in ununità di terapia intensiva con monitoraggio cardiaco continuo. Le fasi iniziali della gestione includono gli elementi seguenti.
Gestione delle vie aeree
Il mantenimento di vie aeree adeguate è fondamentale, poiché la maggior parte dei pazienti presenta uno stato mentale depresso insieme a insufficienza respiratoria. La ventilazione meccanica è comunemente richiesta durante le prime 36-48 ore, ma alcuni pazienti richiedono un supporto respiratorio prolungato fino a 2-3 settimane.
Sostituzione dellormone tiroideo
La modalità di terapia ideale e le dosi della terapia con ormoni tiroidei nel coma mixedema rimangono controverse a causa della rarità della condizione e della mancanza di studi clinici. Alcuni medici preferiscono la somministrazione di levotiroxina (T4), mentre altri preferiscono una combinazione di T4 e liotironina (T3). LAmerican Thyroid Association raccomanda la terapia di combinazione con T4 e T3.
A causa del ridotto assorbimento gastrointestinale, si consiglia la terapia con ormone tiroideo per via endovenosa.
Una dose di carico endovenosa di 300-600 microgrammi di levotiroxina (T4) è seguita da una dose endovenosa giornaliera di 50-100 microgrammi. Dosi maggiori di T4 probabilmente non hanno alcun vantaggio e possono essere pericolose. Il limite inferiore dellintervallo di dosaggio è raccomandato nei pazienti più anziani, in quelli a rischio di complicanze cardiache come infarto miocardico e aritmie e nei pazienti con malattia coronarica, poiché la terapia con T4 a dose piena può peggiorare lischemia miocardica aumentando il consumo di ossigeno del miocardio.
Poiché il tasso di conversione di T4 nellormone attivo T3 può essere ridotto in questi pazienti, è stata raccomandata laggiunta di T3 insieme a T4. T3 ha un inizio dazione più rapido rispetto a T4, poiché è stato segnalato che gli aumenti della temperatura corporea e del consumo di ossigeno sono più rapidi con la terapia T3 rispetto a T4. La terapia T3 viene somministrata in bolo di 5-20 microgrammi per via endovenosa e deve essere continuata alla dose di 2,5-10 microgrammi ogni 8 ore a seconda delletà del paziente e dei fattori di rischio cardiaco coesistenti.
Trattamento endovenoso con levotiroxina nei pazienti gravemente ipotiroidei di solito porta a un miglioramento dei parametri cardiovascolari, renali, polmonari e metabolici entro una settimana. Le concentrazioni sieriche di T4 e T3 possono migliorare o normalizzarsi con un lasso di tempo simile, con un miglioramento più graduale del TSH sierico. Pertanto, gli endpoint terapeutici nel coma mixedema dovrebbe essere migliorato lo stato mentale, una migliore funzione cardiaca e una migliore funzione polmonare.
Misurazione degli ormoni tiroidei si suggerisce ogni 1-2 giorni. La mancata diminuzione del TSH o dellaumento dei livelli di ormone tiroideo suggerisce la necessità di aumentare le dosi di T4 e / o aggiungere T3.
Il trattamento viene cambiato alla forma orale una volta il paziente è in grado di assumere farmaci per via orale.
Un letterato ure review di Borzì et al hanno riportato che mentre il coma mixedematoso può svilupparsi in persone anziane in cui lipotiroidismo non è trattato o sottotrattato, fragilità, polifarmacia e un alto rischio di sviluppo di sintomi da sovratrattamento devono essere tenuti in considerazione quando la terapia sostitutiva viene somministrata a pazienti anziani . I ricercatori hanno anche affermato che lipotiroidismo si verifica più frequentemente negli anziani, con il processo di invecchiamento che colpisce lasse ipotalamo-ipofisi-tiroide e i suoi ormoni.
Terapia con glucocorticoidi
I pazienti con ipotiroidismo primario possono avere una concomitante insufficienza surrenalica primaria, mentre i pazienti con ipotiroidismo secondario possono avere ipopituitarismo associato e insufficienza surrenalica secondaria. Laltro razionale per il trattamento con corticosteroidi è il rischio potenziale di precipitare uninsufficienza surrenalica acuta causata dal metabolismo accelerato del cortisolo che segue la terapia T4.
Le dosi di stress di glucocorticoidi per via endovenosa devono essere somministrate fino a quando la possibilità di insufficienza surrenalica è esclusa da un cortisolo sierico casuale, che è utile solo se molto basso, o, meglio, da un Test di stimolazione con ACTH.
Viene somministrato idrocortisone alla dose di 50-100 mg ogni 8 ore. Unalternativa è il desametasone alla dose di 2-4 mg ogni 12 ore. Il desametasone ha il vantaggio di non alterare la concentrazione sierica di cortisolo e può essere utilizzato immediatamente senza alterare i risultati del test di stimolazione ACTH, che può essere eseguito in qualsiasi momento. Se il test è normale, i corticosteroidi possono essere interrotti senza diminuire gradualmente.
Uno studio di Ren et al ha indicato che il mixedema pretibiale può essere trattato efficacemente con iniezioni intralesionali multipoint di betametasone composto. I ricercatori hanno scoperto che dopo un trattamento, il 21,7% dei pazienti ha raggiunto la remissione completa, mentre due, tre e quattro trattamenti sono stati seguiti da una remissione completa rispettivamente nel 34,8%, 17,4% e 17,4% dei pazienti.
Misure di supporto
Tratta lipotermia con riscaldamento passivo usando coperte normali e una stanza calda. Il riscaldamento attivo mediante dispositivi esterni comporta il rischio di vasodilatazione e peggioramento dellipotensione e deve essere evitato. Luso di una sonda rettale aiuta a determinare la vera temperatura interna e a monitorare il riscaldamento.
Trattare linfezione associata. Data la gravità della condizione, si dovrebbe sempre prendere in considerazione linfezione e prendere in considerazione un ampio spettro empirico di antibiotici fino a quando le colture appropriate non si dimostrano negative.
Correggere liponatriemia grave con soluzione salina e acqua libera restrizione.
Correggere lipoglicemia con destrosio per via endovenosa.
Lipotensione viene solitamente corretta con la terapia con ormoni tiroidei. Se la pressione sanguigna continua ad essere bassa, si consiglia un uso cauto di liquidi per via endovenosa con soluzione fisiologica normale. Lipotensione refrattaria può essere trattata con vasopressori come la dopamina, ma i pazienti devono essere svezzati dal vasopressore il prima possibile a causa del rischio di eventi ischemici indotti dalla pressione.
I pazienti svegli, non più dipendenti da un ventilatore e clinicamente stabili possono essere trasferiti dallunità di terapia intensiva a un reparto medico.