Codifica dei fattori di rischio di ictus e ictus utilizzando la classificazione internazionale delle malattie, revisioni 9 e 10

Si prevede unimpennata imminente di nuovi casi di ictus e dei costi associati nei paesi occidentali dal 2010 al 2030 come 1945 al 1950 i dati demografici raggiungono la settima decade e le età successive. La sorveglianza è necessaria per determinare le future richieste che lictus porrà sullassistenza sanitaria.1,2 Questo dovrebbe comprendere eventi di ictus e fattori di rischio di ictus associati. Tali dati consentiranno un processo decisionale informato sullallocazione delle risorse sanitarie a programmi di trattamento preventivo e acuto.

A differenza del cancro e di alcune malattie infettive, la sorveglianza attiva o passiva dellictus e dei suoi fattori di rischio è scarsa. Un vantaggio della sorveglianza passiva che utilizza dati amministrativi è che tali dati sono prontamente disponibili e rappresentano una risorsa conveniente rispetto alla sorveglianza attiva. Ciò è particolarmente vero in Canada, dove esiste una struttura amministrativa centralizzata per lassistenza sanitaria. I dati amministrativi sono stati utilizzati per quantificare le tendenze dellictus; tuttavia, è stato criticato per la mancanza di accuratezza con bassa sensibilità e specificità.3-8 Inoltre, uno svantaggio particolare dei dati amministrativi è lincapacità di accertare la gravità dellictus, che è la variabile prognostica più importante a breve e lungo termine. Tuttavia, la codifica dellictus è stata rivista in precedenza e si è rivelata utile per confronti di alto livello, in particolare se confrontata con altre malattie. Riteniamo che unaccuratezza diagnostica di ≥85% sia adeguata per valutare le tendenze nel tempo. Tuttavia, i fattori di rischio di ictus non sono stati esaminati in precedenza utilizzando dati amministrativi e la convalida della codifica esistente arricchirebbe lutilità dei dati amministrativi per la sorveglianza dellictus.

Prima dellanno fiscale 2002/2003, i centri medici in Alberta utilizzavano la Classificazione internazionale delle malattie, 9a revisione (ICD-9), Modifiche cliniche per codificare gli abstract delle dimissioni ospedaliere. Tuttavia, numerosi studi hanno riportato imprecisioni nelluso dellICD-9.2,3,7,9,10 Allinizio del 2002, la decima revisione ha sostituito lICD-9 a livello provinciale. Rispetto allICD-9, lICD-10 è qualitativamente più intuitivo e specifico per la diagnosi di ictus ischemico. Abbiamo cercato di confrontare la proporzione di cartelle cliniche dei pazienti con ictus codificate correttamente negli ospedali accademici e di comunità (parte I) e di valutare la codifica del fattore di rischio di ictus (parte II) utilizzando ICD-9 e ICD-10 tramite un disegno di studio “prima-dopo”.

Metodi

I dati utilizzati per le parti I e II di questo studio sono stati recuperati da un database di estratti dalle dimissioni ospedaliere dai 3 centri di assistenza per acuti per adulti: a ospedale universitario (Foothills Medical Center) e 2 ospedali di comunità (Peter Lougheed Center e Rockyview General Hospital) nella regione sanitaria di Calgary. Questi siti servono una popolazione di ≈ 1,4 milioni di persone. I dati dellAlberta Childrens Hospital non sono stati considerati in questo studio. Ciascuno dei 3 centri di assistenza per acuti ospita una tomografia computerizzata (TC) e uno scanner per risonanza magnetica. I dati di questo studio includevano pazienti ricoverati e pazienti visitati al pronto soccorso e dimessi senza ricovero. Non include pazienti che sono stati visti in un ambulatorio, medico lufficio di ician, o quelli che non si sono presentati alle cure mediche. Un unico tecnico delle cartelle cliniche ha condotto la codifica degli abstract delle dimissioni ospedaliere presso lospedale universitario. Prima del periodo di studio, questa persona si è formata con il Calgary Stroke Team, imparando di più sullictus e sulla sua diagnosi e gestione clinica. Inoltre, esiste un dialogo continuo tra il dipartimento delle cartelle cliniche e il Calgary Stroke Team per risolvere i problemi di codifica. Nei 2 ospedali della comunità, la codifica non era centralizzata a un solo tecnico delle cartelle cliniche.

Tutti i pazienti con diagnosi di dimissione (codici ICD-9 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 e 362.3) di ictus sono stati acquisiti per lanno fiscale 2000/2001 (da aprile a marzo); per lanno fiscale 2002/2003, i codici ICD-10 I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 e G45.x sono stati utilizzati per identificare i pazienti. NellICD-9, la quarta e la quinta cifra sono state utilizzate per escludere o includere i pazienti. Nellanno successivo, la codifica è passata da ICD-9 a ICD-10 e questo periodo di tempo tra le epoche di raccolta dati ha consentito lapprendimento sul nuovo sistema ICD-10. Tutti i pazienti (n = 2529) con una diagnosi di ictus nella posizione diagnostica primaria, implicando che lictus fosse la diagnosi più responsabile per la durata della degenza, comprendevano il quadro di campionamento. È stato dimostrato che questo approccio produce unelevata specificità e un valore predittivo positivo (PPV) .3 Un assistente di ricerca formato da un neurologo dellictus sulle definizioni di ictus e sui suoi fattori di rischio ha eseguito la revisione della tabella. Il neurologo ha risolto eventuali ambiguità nella diagnosi.Gli investigatori hanno avuto accesso agli stessi documenti della cartella clinica dei pazienti dei tecnici delle cartelle cliniche. Se il grafico conteneva più ammissioni, sono stati utilizzati solo i documenti dellammissione in esame.

Parte I

Tipi principali di ictus emorragia subaracnoidea (SAH), emorragia intracerebrale (ICH), ictus ischemico acuto (AIS) e attacco ischemico transitorio (TIA) sono stati definiti come descritto nella Tabella 1. Per la revisione è stato disegnato un campione casuale stratificato di grafici, stratificato per tipo di ictus maggiore e per anno. Il campionamento dellAIS allinterno della coorte ICD-9 è stato ulteriormente sovracampionato rispetto allICD-10 per consentire una migliore valutazione dei codici descritti come occlusione arteriosa acuta senza infarto. La dimensione del campione variava tra il 10% e il 65% del totale disponibile e si basava su una precisione attesa della sensibilità e specificità definita da unampiezza del CI del 10% e 95%.

Le cartelle dei pazienti sono state riviste in dettaglio. Per accertare la diagnosi più responsabile della durata della degenza ospedaliera e per assegnare un codice sono stati utilizzati anamnesi del medico e note sullesame obiettivo, note sui progressi del medico, rapporti di imaging TC e MRI (se disponibili) e riepiloghi delle dimissioni. È stata determinata la proporzione di grafici che sono stati aggiudicati con i rapporti di imaging disponibili (TC o MRI). Gli ictus sono stati codificati come TIA se si sono risolti entro 24 ore dallesordio e se è stata eseguita limaging, non erano evidenti cambiamenti rilevabili. Utilizzando la nostra determinazione come gold standard, è stata quindi calcolata e confrontata la proporzione corretta della codifica del tecnologo sanitario ospedaliero di AIS, SAH, ICH e TIA utilizzando ICD-9 e ICD-10. Per motivi pratici, i revisori delle carte non erano alloscuro di come le carte fossero state codificate dal tecnico delle cartelle cliniche.

I confronti statistici sono stati effettuati utilizzando il test esatto di Fisher e tutte le proporzioni sono riportate utilizzando CI esatti.Non è stato possibile valutare la sensibilità e la specificità per la diagnosi di ictus perché le diagnosi di non ictus erano sottorappresentate per progettazione. Invece, riportiamo il PPV della codifica per tipo di ictus tra i pazienti con ictus e la statistica Kappa (κ) come misura della concordanza tra codificatore e ricercatore. I PPV sono stati arbitrariamente classificati come “poveri” (< 70%), “buono” (dal 70% al 79%), “molto buono” (dall80% all89%) o “eccellente” (≥90%). κ è stato considerato come un accordo sostanziale tra tecnologo sanitario e ricercatore come indicato da 0,61 a 0,80; accordo quasi perfetto: da 0,81 a 1,00,3

Parte II

Un campione casuale del 10% di grafici, che includeva tutte le posizioni diagnostiche disponibili, è stato estratto da la cornice di campionamento. Si stima che la dimensione del campione fornisca, in media, una larghezza del CI del 10% al 95% senza aggiustamenti per consentire confronti multipli. Documenti di origine, vale a dire anamnesi del medico e note dellesame obiettivo, note sui progressi del medico, riepiloghi delle dimissioni, note infermieristiche e referti di laboratorio, ecocardiogramma e ECG sono stati esaminati sistematicamente per fibrillazione atriale, malattia coronarica / cardiopatia ischemica, diabete mellito, storia di cerebrovascolare incidente, ipertensione, iperlipidemia, insufficienza renale e uso di tabacco. I codici sono stati assegnati solo a quei fattori di rischio che soddisfacevano i criteri diagnostici come delineato nella Tabella 2. I criteri sono stati derivati dallo sperimentatore, sulla base delle attuali linee guida mediche. Utilizzando il gold standard, sono state calcolate e confrontate la sensibilità, la specificità e la percentuale di correzione della codifica da parte del tecnico sanitario ospedaliero di questi fattori di rischio di ictus utilizzando ICD-9 e ICD-10.

Risultati

Parte I

Un totale di 461 grafici del 2000/2001 (ICD-9) e 256 del 2002/2003 (ICD-10 ) sono stati selezionati in modo casuale per la revisione. Letà media dei pazienti era di 71 anni (range interquartile, da 59 a 80) e il 50,6% era di sesso femminile. Il livello di accordo per la codifica dellictus e il tasso di codifica corretta del tipo di ictus in base allo schema di codifica e al tipo di ospedale sono elencati nella Tabella 3. La valutazione della codifica corretta si è basata solo sui dati clinici in 24.3% dei grafici (non è stata eseguita limaging neurovascolare o nessun report di imaging era disponibile per la revisione) e sui dati clinici e report di imaging neurovascolare nel 75,6% dei grafici.

Nel complesso, la codifica ICD-9 era eccellente con il 90% (CI95, da 86 a 92) corretta; κ = 0,86 (CI95, da 0,81 a 0,91). LICD-10 era altrettanto buono con il 92% (CI95, da 88 a 95) degli ictus codificati correttamente; κ = 0,89 (CI95, da 0,82 a 0,96). LICD-10 non era migliore dellICD-9; P = 0,865. Il TIA è stato codificato correttamente il 97% delle volte (CI95 da 88 a 99) rispetto al 70% (CI95 da 56 a 82) con ICD-9; P = 0,266. La gamma di errori di codifica era in gran parte quella prevista, con i tipi di ictus confusi tra loro, in particolare TIA per AIS e ICH per SAH (Tabella 4). Abbiamo scoperto che luso dei codici modificatori (quarta e quinta cifra) nellICD-9 escludeva 95 casi di endoarteriectomia carotidea che non avevano avuto un ictus indice al ricovero annotato. Ciò ha notevolmente aumentato la precisione della codifica ICD-9 per lictus ischemico quando si include il codice 433 nella definizione dellictus.

Parte II

Un totale di 137 carte del 2000/2001 (ICD-9) e 112 del 2002/2003 (ICD-10) sono state selezionate in modo casuale per la revisione. Letà media dei pazienti era di 73 anni (IQR, da 65 a 81) e il 49% era di sesso femminile. La Tabella 5 riassume la sensibilità, la specificità e il PPV dei fattori di rischio di ictus in base al sistema ICD e al sito ospedaliero. Nel complesso, la codifica di tutti i fattori di rischio è risultata simile tra ICD-9 e ICD-10. La sensibilità globale era inferiore, con ICD-10 al 58% (CI95, da 52 a 63) rispetto al 67% (CI95, da 61 a 72); P = 0,234. La specificità complessiva era uguale al 97% (CI95, da 96 a 98) rispetto al 97% (CI95, da 96 a 99); P = 1.000. La precisione complessiva era simile all84% (CI95, da 82 a 87) rispetto all87% (CI95, da 84 a 89); P = 0,691. Caratteristica di entrambi gli schemi, fibrillazione atriale, malattia coronarica / cardiopatia ischemica, diabete mellito e ipertensione, la codifica era da molto buona a eccellente, mostrando un alto grado di sensibilità e specificità. Al contrario, la codifica di una storia di accidente cerebrovascolare, iperlipidemia, insufficienza renale e uso di tabacco variava da scarsa a eccellente, con sensibilità piuttosto bassa ma alta specificità. La sensibilità è migliorata solo leggermente per questi fattori di rischio con il passaggio a ICD-10. Queste tendenze sono state osservate a livello ospedaliero. Non sono state osservate differenze tra i siti delluniversità e degli ospedali comunitari.

Discussione

I nostri dati suggeriscono che le diagnosi amministrative di ictus e dei suoi fattori di rischio sono abbastanza buone e che nessun miglioramento quantitativo sono stati realizzati con il passaggio al sistema ICD-10. Vale la pena esaminare due avvertenze associate alluso di tali dati per trarre conclusioni affidabili. In primo luogo, per definizione, si applicano solo alle cure ospedaliere.Pertanto, i dati di quegli individui che non cercano cure mediche o che sono visti solo in ambulatori o uffici non vengono acquisiti.2,11 Per lictus, ciò si traduce in una leggera preferenza per gli ictus più gravi perché i pazienti con solo sintomi lievi potrebbero non consultare un medico. Ciò è stato ben dimostrato in Texas, dove la sorveglianza attiva e passiva condotta contemporaneamente ha mostrato che alcuni casi sono stati identificati dalla sorveglianza attiva che sono stati completamente ignorati dal sistema di sorveglianza passiva. È interessante notare che il contrario era vero anche quando i casi identificati dalla sorveglianza passiva non erano stati rilevati dal sistema di sorveglianza attiva.11

In secondo luogo, i dati amministrativi dipendono dal personale amministrativo che interpreta la cartella clinica e applica i codici appropriati. La codifica dellictus e dei suoi fattori di rischio, come tutta la codifica astratta delle dimissioni ospedaliere, dipende dalla qualità dei dati nel grafico e dallesperienza del codificatore. La creazione di grafici è molto variabile e gli studi di convalida condotti in un contesto potrebbero non essere applicabili in tutte le giurisdizioni. Abbiamo dimostrato in precedenza che esiste unampia variazione nella codifica dellictus utilizzando lICD-9 negli ospedali rurali rispetto a quelli urbani.12 Gli ospedali rurali tendevano a codificare lictus utilizzando codici più generali, mentre la codifica urbana era più specifica. La centralizzazione dei servizi per lictus e listituzione di ununità ospedaliera per lictus, 13 così come la formazione di un tecnico delle cartelle cliniche presso il Foothills Medical Center, possono essere due fattori unici che contribuiscono ai risultati del nostro studio.

I nostri risultati concordano con quelli di Goldstein, 8 che ha dimostrato che una sostanziale minoranza di pazienti (dal 15% al 20%) codificati come affetti da ictus non ne ha mai avuto uno. Abbiamo utilizzato codici modificatori (quarta e quinta cifra nel sistema ICD-9) per escludere i pazienti che erano stati ammessi per endoarteriectomia carotidea ma che non avevano avuto un ictus indice in tale ammissione. Nel sistema ICD-9 per la codifica dellAIS, ci sono diversi codici descritti come occlusione arteriosa acuta senza infarto (433.00, 433.10, 433.20, 433.30, 434.10 e 434.90). Nel nostro studio, tutti i 95 casi di endoarteriectomia carotidea elettiva sono stati codificati come occlusione arteriosa acuta senza infarto. Come suggerito da Goldstein, questi codici hanno unaccuratezza particolarmente bassa per la diagnosi di ictus vero. Questo problema non si verifica con ICD-10.

Lidentificazione dei fattori di rischio di ictus è più variabile. Fibrillazione atriale, malattia coronarica / cardiopatia ischemica, diabete mellito e ipertensione sono identificate con un alto grado di sicurezza, mentre la storia di malattia cerebrovascolare, iperlipidemia, insufficienza renale e uso di tabacco sono identificate in misura minore. La cattiva codifica degli ultimi 4 fattori di rischio può essere attribuita a una carenza di grafici da parte di medici e personale infermieristico, una mancanza di importanza percepita dai programmatori dei tecnologi sanitari o una mancanza di tempo per “codificare tutto”. Leducazione e la comprensione possono aiutare a migliorare questa situazione. Lemergere della cartella clinica elettronica può consentire una codifica automatizzata e migliore di tali fattori di rischio allinterno dei database amministrativi. Il sistema ICD-10 stesso potrebbe trarre vantaggio dallinclusione di codici diagnostici più specifici per queste comorbidità per migliorare la loro vera diagnosi. Tuttavia, la capacità di identificare in modo affidabile i fattori di rischio di ictus tra i pazienti con ictus utilizzando dati amministrativi è unaggiunta importante alluso di tali dati nella ricerca sui servizi sanitari.

Il nostro studio ha notevoli limiti. Noi non sono stati in grado di accecare il revisore della cartella sulla codifica del tecnologo delle cartelle cliniche o sul sistema di codifica utilizzato a causa di limitazioni pratiche. Inoltre, il nostro sistema include un dialogo attivo tra il codificatore delle cartelle cliniche e il Calgary Stroke Team, il che significa che i nostri risultati non essere così generalizzabile ad altre giurisdizioni.Il nostro quadro di campionamento era limitato a quei pazienti con ictus nel primario posizione diagnostica. Sebbene ciò migliori la specificità della diagnosi, può limitare la sensibilità, il che implica che potremmo non aver incluso pazienti con ictus in altre posizioni diagnostiche.

Nel complesso, i nostri dati forniscono prove che la codifica per ictus con ICD-10 è simile allICD-9. La maggiore chiarezza nelle definizioni nel sistema ICD-10 può fornire un vantaggio qualitativo.

Note a piè di pagina