MEGJEGYZÉS
A lamotriginnel (LTG) kapcsolatos összes mellékhatás kétségtelenül a kiütés okozta a legnagyobb aggodalmat. Valójában, mielőtt az Egyesült Államokban 1994-ben megjelentek volna, az LTG-vizsgálatok súlyos kiütésekkel bonyolultak, amelyek Stevens – Johnson-szindrómának, toxikus epidermális nekrolízisnek vagy multiorganikus diszfunkcióval járó súlyos túlérzékenységi szindrómának mutatkoztak. A súlyos kiütések ahhoz vezettek, hogy egy fekete doboz figyelmeztetés szerepeljen az előírásokban. Az LTG-vel összefüggő kiütések előfordulási gyakoriságát kezdetben kb. 0,8% -ra becsülték gyermekkorú gyermekeknél (16 éves vagy annál fiatalabbak) és 0,3% -ot felnőtteknél, ha kiegészítő terápiaként alkalmazták epilepsziás betegeknél. A súlyos kiütések viszonylag magas előfordulási gyakorisága a magas kezdeti dózisnak és a gyors titrálásnak tulajdonítható, ami arra késztette a gyártót 1993-ban, hogy alacsonyabb kezdeti dózist és lassabb titrálási ütemezést javasoljon. Így az LTG kezdő dózisát 50 mg / nap-ról 12,5 mg-ra / napra csökkentették, ha valproinsavval kiegészített terápiában alkalmazták, és 100 mg / nap-tól 50 mg / nap-ig csökkentették, amikor enzim-indukáló programba adták. epilepszia elleni gyógyszerek (AED) (1).
Az LTG alkalmazását a valproinsav kiegészítő terápiájaként a kiütés egyik kockázati tényezőjeként azonosították (1). Ez nem egy farmakodinamikai interakció eredménye, hanem a két AED közötti farmakokinetikai interakció eredménye. A valproinsav (VPA) gátolja az LTG kiürülését, ezért az együttes alkalmazás magasabb LTG szérumkoncentrációt eredményez (2). Ha nem állítja be az LTG dózisát a csökkent anyagcsere sebességhez, amely körülbelül 50% -kal alacsonyabb (2), megnő a kiütés kockázata. Ezt a megállapítást támasztja alá egy olyan tanulmány is, amely azt bizonyítja, hogy a VPA hozzáadása egy kialakult LTG-sémához nem eredményezi a kiütés nagyobb kockázatát (3).
Az LTG-vel összefüggő súlyos kiütések előfordulásának csökkenése azóta, hogy az új adagolási paradigmák 1993-as bevezetése megerősítette a magas kezdeti LTG-dózisok és a gyors titrálás ütemezésének kórokozó szerepét azok előfordulásában. Például a súlyos bőrbetegségek népességalapú német nyilvántartásában összegyűjtött éves adatok áttekintése az adagolási rend bevezetése előtt és után az 5 LTG-vel összefüggő Stevens – Johnson szindróma esetét fedezte fel 1993-ban 4450 expozícióból, míg 1994-ben ez száma 7610 kitettség közül 2-re, 1999-re pedig 17 648 kitettség 3-ra csökkent (1,4). Ezenkívül az új adagolási rendet követő bipoláris és egyéb hangulati rendellenességek klinikai vizsgálataiban a súlyos kiütések aránya 0,08% volt az LTG monoterápiával kezelt felnőtteknél, és 0,13% volt kiegészítő terápiaként – jóval a korábbi arányok alatt.
Ugyanannak a német nyilvántartásnak az adatai, amelyeket 1998 és 2001 között gyűjtöttek, azt mutatták, hogy az új LTG adagolási rend alkalmazásakor a súlyos kiütések kockázata összehasonlíthatóvá válik más AED-ek kockázatával. Hasonlóképpen, egy 2005 áprilisában közzétett tanulmányban Mockenhaupt et al. (4) összehasonlította a Stevens – Johnson szindróma és a toxikus epidermális nekrolízis kockázatát öt újonnan felírt AED között: karbamazepin, fenitoin, fenobarbitál, VPA és LTG. A kutatók megállapították, hogy az ilyen súlyos kiütésekkel járó kórházi kezelés kockázata hasonló volt a karbamazepin, a fenitoin, a fenobarbitál és az LTG között, de alacsonyabb a VPA esetében.
Körülbelül ugyanabban az időben, mint a Mockenhaupt et al. Dániában egy kutatócsoport beszámolt egy itt áttekintett retrospektív vizsgálat eredményeiről, amelyben 19 betegből 16-ot (84%) sikeresen “újrarendeztek” LTG-vel, miután LTG-vel kapcsolatos kiütést tapasztaltak. a tanulmány nem tudta elmesélni az egész történetet! Először a szerzők nem hagytak semmilyen adatot a kiütés súlyosságáról azoknál a betegeknél, akiket újrakezdtek és nem kezeltek, vagy magyarázatot kellett volna adniuk a klinikusok által a betegek visszahívására alkalmazott kritériumokra. Azokat a bőrkiütéseket, amelyek egyértelműen összefüggésben voltak az LTG beadásával, újból felkérték. Ez a tanulmány klinikailag értelmesebb információt szolgáltatott volna, ha a szerzők a kiütés súlyossága tekintetében különbségeket jeleztek a 19 újbóli behívott és a 21 beteg között, akik nem Az ilyen részletek viszont lehetővé tették volna, hogy kritériumokat és határozott stratégiákat hozzanak létre az LTG-vel való kiütés után a kiütés után.
Ez a tanulmány korántsem volt s, amely elsőként jelentette az LTG-vel történő sikeres újrakezdést, mivel korábban több egyedi esetjelentés és kis esetsorozat jelent meg, amelyek többségében nem súlyos bőrkiütésben szenvedő betegek szerepeltek. A mai napig nincs megbízható adat arra vonatkozóan, hogy biztonságos-e újbóli befogadás az LTG-ben szenvedő betegeknél, akik súlyos kiütéseket tapasztaltak, és tekintettel a nyilvánvaló etikai aggályokra, nem valószínű, hogy ilyen adatok valaha is rendelkezésre állnának. Ezért az LTG-vel (vagy más szempontból más AED-vel) történő újbóli kezelést nem súlyos kiütésekben szenvedő betegekre kell korlátozni.
Megváltoztatják-e ezek az adatok a klinikusok aggodalmait az LTG-vel kapcsolatos kiütések miatt ennyi év alatt? Az információk megnyugtathatják azokat a klinikusokat, akik semmilyen körülmények között sem voltak hajlandók előírni ezt az AED-t. Sokkal fontosabb azonban az a tény, hogy az adatok reálisabb perspektívába helyezik az LTG-vel kapcsolatos kiütések kockázatát: ha az új adagolási paradigmát követik, az LTG kockázata hasonló a többi gyakran felírt AED-hez hasonló kockázattal súlyos kiütést okozhat, és amelynek orvosainak továbbra is be kell tartaniuk a szokásos óvintézkedéseket. Nem súlyos bőrkiütés esetén potenciálisan fontolóra vehető az LTG-vel történő újrakezdés.