Bár nem gyakori, a pes anserinus sérülés gyengítő mediális térdfájdalmat okozhat. A két részből álló cikk első részében Andrew Hamilton elmagyarázza a pes anserinus komplex szerkezetét, a sérülés kockázati tényezőit és azt, hogy a klinikusok hogyan tudják differenciálisan diagnosztizálni a pes anserinus sérülést.
XVIII. pánamerikai játékok – Lima 2019 – Görkorcsolyázó REUTERS / Susana Vera
A térdsérülések elterjedtek a sportolók a sport során a térdízületen átterhelt terhelések miatt. Amikor mediális térdfájdalom jelentkezik, számos lehetséges oka lehet, köztük a mediális szalag sérülése, mediális porc / meniszkusz vagy mediális tibialis stressztörés. Azoknál a sportolóknál, akik erőteljes és ismétlődő combizomhasználatot használnak, van egy másik lehetőség – pes anserinus sérülés. Mivel ezek a sérülések viszonylag ritkák, a kimaradt diagnózis gyakori, és szükségtelen térdműtétet eredményezhet.
Mi a pes anserinus?
A pes anserinus (PA) – más néven pes anserine vagy a „lúdtalp” – a sartorius, a gracilis és a semitendinosus izmok együttes behelyezésére utal a sípcsont proximális mediális aspektusa mentén (lásd 1. ábra). E három izom mindegyikét egy másik ideg innerválja: a femoralis, az obturatoros és a tibialis idegek. Vizuálisan ezek az összekapcsolt inak a liba szövetes lábára emlékeztető struktúrát alkotnak, és a latin gyökerekből nevezték őket, a láb a láb és az anserinus a liba esetében. Az összekapcsolt inak alatt fekszik a pes anserine bursa, egy tasak, amely biztosítja az összekapcsolt combhajlító inak gördülékeny mozgását a medialis collateralis szalag felett. A pes anserinus segíti a térd stabilitását azáltal, hogy az orvosi szalagnak ellenáll a valgus erőknek.
1. ábra: A pes anserinus felépítése
A bal térd mediális aspektusának ábrázolása.
Bár ez nem különösebben releváns klinikai kontextusban, érdemes megbecsülni, hogy a PA szerkezete az egyének között különbözik. Például egy nemrégiben készült tanulmány 102 kadadikus végtag PA szerkezetét vizsgálta (1). A kutatók megállapították, hogy a PA minden esetben a sartorius, a gracilis és a semitendinosus inakból állt. Azonban hat különféle PA-t különböztettek meg a kiegészítő sávok jelenléte alapján. Ezenkívül három típusú beillesztést figyeltek meg (rövid, sáv alakú és legyező alakú).
PA patológia és kockázati tényezők
A PA patológia következtében fellépő fájdalom 1) a PA ín tenosynovitisének, 2) a PA bursa gyulladásának vagy 3) a fentiek kombinációjának eredménye. Klinikailag nehéz megkülönböztetni ezt a két patológiát. Szerencsére a kezelés mindkét állapot esetében azonos. Ennek ellenére a bizonyítékok arra utalnak, hogy a PA bursitis gyakrabban fordul elő és gyorsabban reagál a kezelésre, mint a tenosynovitis (2).
A PA sérülés kockázatát növelő mögöttes tényezők gyakran multifaktoriálisak, de általában magas combhajlítással járnak. optimálisnál alacsonyabb biomechanikával kombinálva. A PA sérülést kiváltó mozgások lehetnek valgusok (pl. A futás közbeni túlzott pronáció következtében) vagy a térd rotációs igénybevétele (3). Mivel a járási szokások a legjelentősebben megadóztatják a mediális térdet, nem meglepő, hogy a PA íngyulladás és a bursitis jobban befolyásolja a hosszútávfutókat, mint más sportolókat (4 Mexikói kutatók 22 PA burzitiszben szenvedő beteget értékeltek, és a valgus térddeformitást önmagában vagy a medialis kollaterális instabilitással együtt találták a PA sérülés rizikófaktoraként. (5) sokkal valószínűbb azoknál, akik idősebbek és együtt járnak az osteoarthritis betegségei. Egy török vizsgálat ultrahangvizsgálatot végzett a PA-ínről és a bursáról térdízületi osteoarthritisben szenvedő betegeknél (6). Megállapították, hogy az osteoarthritisben szenvedő térdekben a PA átlagos vastagsága szignifikánsan nagyobb volt, mint a kontrolloké, és hogy a magasabb PA-vastagság magasabb vizuális analóg skálán (VAS) magasabb osteoarthritis-pontszámokkal társult. A mexikói tanulmány kutatói azonban nem találtak ilyen összefüggést (5). Valójában arra a következtetésre jutottak, hogy nincs összefüggés a PA sérülés és a korábban jelentett hajlamosító tényezők, mint például a cukorbetegség, a térd osteoarthritis és az elhízás között. Ezek a megállapítások ellentmondásosnak tűnnek. Az egyik értelmezés szerint az idősebb, már meglévő osteoarthritisben szenvedő betegeknél a PA-t befolyásoló néhány patológiára számítani lehet – de ez különbözik a combhajlító izmokat ismétlődő túlterhelés okozta PA-sérüléstől.
A PA bemutatása és diagnosztizálása
A pes anserine bursitisben szenvedő betegeknél a proximális mediális sípcsont mentén általában érzékenység és duzzanat jelentkezik. A tünetek azonban tartalmazhatnak homályos mediális térdfájdalmat is, amely utánozhatja a medialis meniski vagy tibialis collateralis szalagkárosodást (7). Bizonyos kutatások szerint a betegek jelentős hányada nem jelentkezhet proximális tibialis duzzanattal, hanem posteromedialis ízületi fájdalommal vagy medialis ízületi fájdalommal jelentkezik, ami felveti a medialis meniszkuláris könny (hamis) gyanúját (8). A fájdalom egyéb jellemzői és funkcionális tünetei a következők:
- Az elülső térdízület mediális oldala alatt körülbelül 2-3 hüvelyknyire tapasztalt fájdalom (amely kiterjedhet a térd elejére és az alsó lábszárra is) ).
- A fájdalom fokozatos megjelenése hosszabb ideig.
- A fájdalom súlyosbodása emelkedő vagy ereszkedő lépcsőn, meredek lejtőkön járáskor, vagy ülve / felemelkedve a székről.
- A fájdalom hiánya a sík felületeken való járás során.
- A fájdalom a combhajlítók összehúzódása esetén az ellenállás ellen.
- Fájdalom a combizom izmainak nyújtásakor.
- Súlyosabb esetekben éjszakai fájdalom, ébresztés a páciens térdhajlításakor alvászavarok kialakulásáért.
A PA gyanújának feltételezett vizsgálati eljárása
A a PA sikeres diagnózisa a beteg alapos fizikai vizsgálatát igényli, a fájdalom megjelenésének tüneteinek és jellemzőinek részletes előzményeivel együtt (lásd fent). Különösen a fájdalom pontos helyét kell felszínes és mély tapintással azonosítani. A fájdalmat előidéző mozdulatokat fizikai vizsgálat során kell elvégezni a diagnózis alátámasztása érdekében (9).
A PA bőrfelszínhez való közelsége miatt az ultrahang képalkotás hatékony módszer a a pes anserinus és perifériás struktúráinak morfológiájának felderítése; és mint ilyen, hasznos eszköz a PA bursitis, ciszták, íngyulladás diagnosztizálásához (10). A PA-képalkotás arany standardja azonban a mágneses rezonancia képalkotás (MRI). Különösen az MRI érzékenyebb a folyadék megjelenésére a pes anserine ín alatt az ízületi vonal közelében, mint az ultrahangvizsgálat (7). A képalkotás módjától függetlenül azonban a páciens előzményei, vizsgálata és a fájdalom megjelenési jellemzői továbbra is a diagnózis sarokkövei. A képalkotó vizsgálatok talán kritikusabbak más patológiák kizárása szempontjából, amelyek hasonló tünetekkel járhatnak. Ezek a következők: (11):
- Tibiális stressztörés
- Osteoarthritis
- Poplitealis ciszták
- Burzális fertőzés
- Rosszindulatú daganat (ritka)
Szokatlan PA sérülések: pattanások, repedések és csontos sarkantyúk
Mint korábban említettük, a sportolók PA sérülése általában burzitist vagy tenosynovitist jelent . Más (ritkább) PA-kórokozások azonban lehetségesek. Gyermekeknél egyfajta PA-szindróma fordulhat elő a pribimális tibialis exostosisok következtében (12). Ezek osteochondroma formájában jelentkezhetnek, amely fájdalmas csomót vagy rózsatövis alakú csont sarkantyút eredményez, ami a PA-inak pattanó / reteszelő érzéséhez vezet. Az előbbiben az eltávolítás megoldja a problémát. Ez utóbbiban a tünetek műtét nélkül is megszűnhetnek, bár egyes esetek kivágást igényelnek.
Egy másik (nagyon ritka) patológia a PA bursa megrepedése. A repedések nagyobb valószínűséggel fordulnak elő olyan idősebb betegeknél, akiknek olyan orvosi / anyagcserezavarai vannak, mint a cukorbetegség, az elhízás és az osteoarthritis. Ha az anserine bursa visszatartja a szinoviális folyadékot a térd osteoarthritiséből eredő krónikus gyulladás miatt, a járásból vagy más terhelési tevékenységből eredő mechanikai stressz szakadást okozhat. A repedés bizonyítéka a kapcsolódó borjúizmok hirtelen és elszigetelt duzzanata (13). A veszélyeztetett betegeknél a súlycsökkentés és a quadriceps erősítése javasolt megelőző stratégiákként.
Egy másik ritka PA patológia a „pattanásos PA szindróma”, amely mediális térdcsattanást okoz. Ez a csattanó érzés a PA inak (általában gracilis vagy semitendinosus) fordításából származik a medialis femorális condylus és a sípcsont posteromedialis aspektusán keresztül térdmozgás közben (14,15). A fenti ritka állapotokkal ellentétben a sportolóknál a túlzott terhelés és a trauma következtében beszámoltak a pattanásos PA szindrómáról. Az ultrahangvizsgálat gyakran a választott diagnosztikai képalkotó teszt mechanikai pattanások esetén. Bár a statikus képalkotás a diagnózis részét képezi, a diagnózis megerősítéséhez elengedhetetlen a dinamikus képalkotás (azaz a bepattanó mozgás során) (16).
A kétrészes cikk második részében Andy Hamilton megvizsgálja a PA-sérüléssel küzdő sportolók leghatékonyabb kezelési lehetőségeit és rehabilitációs protokolljait.