Lisfranc lábsérülés: Gyakran elmaradt diagnózis

Klinikai diagnózis

Prezentáció

A markáns duzzanattal és radiográfiai változásokkal járó összetörési sérülésektől eltekintve a Lisfranc ízületi sérülést nehéz diagnosztizálni. Az elülső láb bruttó subluxációja vagy laterális eltérése ritka. 2 A láb közepén a duzzanat és a súlyképtelenség lehet az egyetlen megállapítás, amely a diagnózist sugallja. Akkor kell gyanakodni a Lisfranc ízületi sérülésre, ha a sérülés mechanizmusa összhangban áll ezzel a traumás sérüléssel, és a lágyrész ödéma vagy a lábfájdalom a kezdeti sérülés után öt vagy több nappal is fennáll.

Fizikai vizsgálat

Ha Lisfranc ízületi komplex sérülés gyanúja merül fel, a láb tapintásának distalisan kell kezdődnie, és minden tarsometatarsalis artikulációhoz legközelebb kell folytatódnia. A tarsometatarsalis ízületek mentén fellépő gyengédség támogatja a lábközépi rándulás diagnosztizálását, ami a szegmentális instabilitás lehetőségét hordozza magában. az elülső láb elrablásával és pronációjával áll elő, miközben a hátsó lábat rögzített állapotban tartják. Egy másik diagnosztikai nyom az, hogy a beteg képtelen viselni a súlyát lábujjhegyen állva.3

A dorsalis pedis pulzusának és a kapilláris feltöltésének is A dorsalis pedis artéria a második lábközép proximális feje fölött halad. Így súlyos diszlokáció esetén hajlamos a megszakításra. a feltételezett Lisfranc-ízületi sérülésnek tartalmaznia kell a súlyt viselő anteroposterior és laterális nézeteket, valamint a 30 fokos ferde nézetet. Például a 6. ábra az a 2. ábrán látható, a testet nem terhelő röntgenfelvétel. Vegye figyelembe, hogy a beteg lába normálisnak tűnik a nem súlyt viselő nézetben. Az első és a második lábközép vagy a középső és középső ékírás közötti diasztázist gondosan értékelni kell, és össze kell hasonlítani a nem érintett oldallal.

A röntgenfelvételeken A tarsometatarsalis ízület elmozdulását a következők jelzik: (1) az első lábközép oldalának oldalsó peremének és a mediális (első) ékírás oldalsó peremének vonalbeli elrendezésének elvesztése; (2) a második lábközépcsont mediális peremének a középső (második) ékírás mediális szélével való egyenes vonalú elrendezésének elvesztése a súlyt viselő anteroposterior nézetben1 (2. ábra) és (3) kis avulzált töredékek jelenléte (fleck jel), amelyek további jelek a szalagos sérülésekről és a valószínű ízületi rendellenességekről5 (3. ábra).

A láb laterális radiográfiai nézete diagnosztikai “lépést” mutathat, ami azt jelenti, hogy a háti A proximális második lábközép felülete magasabb, mint a középső ékírás dorzális felülete (1. ábra). Ferde nézetben a negyedik lábközép mediális szélét egy vonalba kell állítani a négyszög középső szélével.12 A röntgenvizsgálat legyen negatív abban a páciensben, aki az ambuláció megkísérlésekor a diszlokáció spontán csökkenését okozta.7

A számítógépes tomográfiai (CT) vagy a csontpásztázás segítséget jelent a Lisfranc ízületi sérülés nehéz eseteinek diagnosztizálásában. hasznos lehet a a műtéti kezelési terv összesítése.10,12

Egyes kutatók13 azt állították, hogy a láb hosszanti ívének radiográfiai elmozdulása vagy ellapulása rossz prognózissal jár. Ez a megállapítás szintén jól korrelálhat a beteg funkcionális eredményével, még a kezelés után is.13 Más orvosok óvatosságra intenek, hogy ez a radiográfiai rendellenesség kifejezetten a Lisfranc ízület finom sérüléseire vonatkozik.14

Kezelés

A Lisfranc ízületi sérülés korai diagnózisa elengedhetetlen a megfelelő kezeléshez és a rossz funkcionális kimenetel megelőzéséhez. 3 A konzervatív és az operatív kezelési lehetőségek általános ismerete alapján az alapellátó orvos eldöntheti, hogy a sérülést nem operatív módon kezeli-e, vagy a beteget ortopédnek.

Nem operatív kezelés

Ha a klinikai értékelés egy enyhe vagy közepes ficam valószínűségét mutatja, és a röntgenfelvétel nem mutat diasztázist, akkor immobilizációt javasolnak. A kezelést rövid lábú gyaloglás, 6 eltávolítható rövid lábú ortotikus vagy nem súlyt viselő gipsz4 folytatja négy-hat hétig, vagy amíg a tünetek megszűnnek. A Lisfranc ízületi sérülést követő fogyatékosság lehetősége indokolttá teszi a nem súlyt viselő gipsz alkalmazását.

Az immobilizáció után az ambulációs és rehabilitációs gyakorlatoknak progresszíveknek kell lenniük. Ha a tünetek a rehabilitáció megkezdése után két héttel is fennállnak, meg kell ismételni a súlyt viselő röntgenfelvételt, hogy értékeljék az ízület artikulációját az instabilitás és a késleltetett elválasztás (azaz a testhúzás után súlyosbodott diszartikuláció) bizonyítékának értékelésére. h3> Nem operatív vagy operatív kezelés

A Lisfranc ízületi komplex törés – diszlokációk kezelése továbbra is ellentmondásos. Egyes kutatók5,6,11 úgy vélik, hogy a törések és a törés-diszlokációk nem operatív kezelése hatástalan, mert a lágyrész duzzadásának csökkenésekor a casting során bekövetkező redukció és összehangolás elvész.

Egyes kutatók szerint 3, 6 a 2 mm-nél nagyobb elmozdulás nyílt redukciót és belső rögzítést igényel a rossz eredmény elkerülése érdekében, különösen a sportolók esetében 3,6. Mások13 szerint nincs összefüggés a diasztázis mértéke és az esetleges funkcionális eredmény között. Minden tanulmány azt jelzi, hogy az időben történő diagnózis megkönnyíti a kezelést és csökkenti a hosszú távú fogyatékosságot.

Operatív kezelés

Ha műtéti helyreállításra van szükség, akkor azt az első 12–24 órán belül el kell végezni. sérülés. Alternatív megoldásként a műtét hét-tíz nap elteltével elvégezhető a duzzanat csökkentése érdekében. 4,5,15

Míg egyes ortopédek3,4,6 a zárt rögzítést részesítik előnyben perkután K-huzalokkal (Kirshner-huzalok), mások5,11 szerint ez a módszer nem rendelkezik anatómiai redukcióval és rögzítéssel. Egy alternatív módszer magában foglalja a nyílt redukció és a belső rögzítés alkalmazását AO csavaros rögzítéssel (azaz megfelel az Arbeitsgemeinschaft für Osteosynthesefragen nemzetközi szabványoknak). A nyitott műtéti mező lehetővé teszi a töredékek vagy a lágy szövetek könnyebb eltávolítását, amelyek akadályozhatják a diszlokáció csökkenését. 3,5,6

A nyílt redukció és a belső rögzítés után a legtöbb ortopéd azt javasolja, hogy a lábat rögzítsék egy nyolc-12 hétig öntött, minimális (lábujjhegyi) terheléssel. 3,5, 11 Nem sugárzott, teljes terhelés általában nem engedélyezett, amíg az AO-csavart vagy hasonló eszközt nyolc-12. héten eltávolítják A gipsz eltávolítása után három hónapig a betegnek védőcipőt kell viselnie, jól formázott ortotikus.11

Szövődmények

A poszttraumás arthrosis a Lisfranc ízületi sérülés leggyakoribb szövődménye .2,11 Ez a szövődmény közvetlenül kapcsolódik az ízület ízületi felületének aprításának mértékéhez.11

Nincs egyetértés a Lisfranc ízületi sérülés leghatékonyabb kezelésével kapcsolatban, amikor a diagnózis késik. a késleltetett kezelés megakadályozza a poszttraumás artrózist, és a krónikus fájdalom is vitatott ial.3,13 A három tényező, amely a legfontosabbnak tűnik a Lisfranc ízületi sérülésekkel járó szövődmények előfordulásának előrejelzésében, a helyi trauma mértéke, a sérülés felismerésének késése és az elmozdulás mértéke.16 Általánosságban olyan eljárások, mint az arthrodesis poszttraumás ízületi gyulladás esetén a kezdeti sérülés után legalább egy évig nem szabad elvégezni.4,13,16