Ez a cikk a Radiológiai kódolás & Compliance Expert januári számában jelent meg.
Sok képalkotó vizsgálatot rendelnek el, mert a beteg fájdalmat tapasztal. Miután az ICD-10-et bevezették a következő év október 1-jén, a radiológiai kódolóknak készen kell állniuk a megfelelő kódok kiosztására ezekhez a vizsgálatokhoz. Ebben a cikkben bemutatjuk a fájdalom besorolását az ICD-10-be, valamint a fájdalomkódok szekvenálásának szabályait.
A fájdalomkódok típusai
A fájdalomkódokat három különböző helyen találhatja meg az ICD-10-CM kézikönyvében:
- A fájdalmat, amely egy adott testrendszer rendellenességére mutat, a testrendszer fejezeteibe sorolják. Például a derékfájás a mozgásszervi fejezetbe (M54.5), a herefájdalom a genitourináris rendszerbe (N50.8) tartozik.
- Olyan fájdalom, amely nem egy adott testrendszerre mutat a Tünetek és jelek fejezetbe van besorolva. Például a hasi fájdalmat az R10 kategóriába sorolják.
- A fájdalom bizonyos típusait az Idegrendszer fejezetben a G89 kategóriába (Fájdalom, máshová nem sorolták).
Ebben a cikkben megvitatjuk a fájdalomkódok mindhárom típusát. Ne feledje, hogy mindig meg kell keresnie a beteg diagnózisát – az orvos által dokumentált módon – az ICD-10-CM Indexben, és kövesse az abban megadott utasításokat.
A nem meghatározott hely fájdalma
Előfordul, hogy a radiológiai osztály vagy a képalkotó központ igénylést kap, amely egyszerűen a “fájdalom” feliratot tartalmazza, anélkül, hogy meghatározná a fájdalom helyét. Ez gyenge dokumentációnak minősül, és az osztálynak vagy a létesítménynek fel kell kérnie a rendelést végző orvost, hogy nyújtson be konkrétabb klinikai előzményeket, mint pl. térdízületi fájdalom, oldalsó fájdalom, precordialis fájdalom stb.
Az Amerikai Radiológiai Főiskolának 2004-ben írt levelében az AHA Központi Irodája kijelentette, hogy elfogadható a hely fájdalom kódjának rendelése amelyet akkor készítenek, amikor a rekvizíció nem jelzi a fájdalom helyét. Például, ha a kézröntgen klinikai előzményei egyszerűen “fájdalmat” jelentenek, célszerű kódolni a kézfájdalmat. Ne feledje azonban, hogy ezt az útmutatót az ICD-9-CM, nem az ICD-10-CM esetében adták ki.
Az ICD-10-CM index azt jelzi, hogy a fájdalom NOS-t R52 kóddal jelentik (Pain, meg nem határozott). Ennek a homályos kódnak a megtérítése azonban valószínűleg problematikus, ezért próbáljon minél pontosabb diagnózist szerezni.
Hasi fájdalom
Az ICD-10-CM több mint 30 különböző kódot tartalmaz az R10 kategóriában különböző típusú hasi és kismedencei fájdalmak esetén. A has különböző részein jelentkező fájdalomkódok mellett vannak kódok a következőkhöz:
- Akut has (R10.0): Ez hirtelen jelentkező, súlyos hasi fájdalom, amelyet gyakran merevség kísér. a has. Az ilyen típusú fájdalomban szenvedő betegek valószínűleg műtétet igénylő állapotban szenvednek, például akut vakbélgyulladás, behatoló nyombélfekély vagy peritonitis.
- Hasi érzékenység (R10.81-): A gyengédség kóros érzékenység. érintés. Míg a fájdalom olyan tünet, amelyről a beteg beszámol, az érzékenység olyan reakció, amelyet az orvos megfigyel a beteg hasának vizsgálata során.
- Visszahúzódó hasi érzékenység (R10.82-): A gyengédség kellemetlen érzés, amely akkor jelentkezik, amikor a vizsgabiztos megnyomja. a hasán. A visszapattanó gyengédség viszont akkor jelentkezik, amikor a vizsgáztató elengedi a nyomást. A peritonitis jele.
- Kólika (R10.83): A kólika hullámokban jelentkező fájdalom. A simaizmok összehúzódásával jár, például a bélben vagy az ureterben.
A szár a beteg törzsének a bordák alatti oldala. Az oldalsó fájdalom a vesekő jele lehet. Az ICD-10-CM Indexben a “Fájdalom, mellső” bejegyzés a “Lásd a hasi fájdalmat” feljegyzést mutatja. A mellső fájdalmat nem meghatározott hasi fájdalomként kell kódolnia (R10.9), kivéve, ha az orvos további információt nyújt a fájdalom helyéről, például arról, hogy a has felső vagy alsó részén van-e.
Kismedencei a fájdalmat az R10.2 kód alá (medence- és perineális fájdalom) sorolják. Ezt a kódot kismedencei fájdalmak esetén használhatja mind férfi, mind női betegeknél. Ide tartozik a perineális fájdalom is, amely a férfi végbélnyílása és a herezacskó, vagy a női végbél és a vulva közötti területen jelentkező fájdalom.
Íme egy példa az ICD-10-CM hasi fájdalom kódkiosztására: sürgősségi orvos a hasüreg ultrahangvizsgálatát rendeli el olyan betegnél, akinek jobb felső negyed hasi fájdalmai vannak. A vizsga nem tárja fel a fájdalom okát. A kód hozzárendelése R10.11 (jobb felső negyed fájdalma).
Mellkasi fájdalom
Az ICD-10-CM Index az angina (I20.9) kódjára utal, amikor a beteg mellkasi fájdalmát “ischaemiának” írják le. Ugyanakkor más típusú mellkasi fájdalmakról is beszámoltak az R07 (torok- és mellkasi fájdalom) kategóriájú kódokkal.Kivételt képeznek a thoracotomia utáni fájdalmak, amelyeket később megbeszélünk.
Az ICD-10-CM a következő típusú mellkasi fájdalmak kódjait tartalmazza:
- Mellkas légzésfájdalom (R07.1): Ez a fajta fájdalom a tüdőembólia jele lehet.
- Precordialis fájdalom (R07.2): Ez a precordium fájdalma, amely magában foglalja az alsó mellkas és az epigastricus terület.
- Pleurodynia (R07.81): A bordaközi izmokban fellépő fájdalomgörcsök, amelyek a mellhártyagyulladás (a mellhártya gyulladásának) jelei lehetnek.
- Interkostális fájdalom (R07. 82): Ez a bordaközi idegekből eredő fájdalom, amely a szomszédos bordapárok között fut.
- Egyéb mellkasi fájdalom (R07.89): Magában foglalja a mellkasi fájdalmat, valamint az atipikus, izom-csontrendszerként leírt mellkasi fájdalmat , vagy nem szívizom.
G89 kategória kódjai
Most nézzük meg az idegrendszer fejezetben osztályozott fájdalom típusait. A G89 kategória tartalmazza az akut fájdalom, a krónikus fájdalom és a neoplazmával kapcsolatos fájdalom kódjait, valamint két fájdalom szindróma kódját. Ezeknek a kódoknak a megadásához az orvosnak dokumentálnia kell, hogy a fájdalom akut, krónikus vagy neoplazmával kapcsolatos.
Az ICD-10-CM irányelvek kimondják, hogy ha a fájdalom oka ismert, , a mögöttes diagnózishoz kódot kell rendelnie, nem a fájdalom kódját. Ha azonban a találkozás célja a fájdalom kezelése, nem pedig az alapbetegség, akkor először hozzárendelnie kell egy fájdalomkódot és annak szekvenciáját.
Például a beteget beavatkozó radiológushoz hívják facet ízület injekció. A klinikai kórtörténet krónikus derékfájás a mellkas gerincének degeneratív lemezbetegsége (DDD) miatt, radikulopathiával. Mivel ez a találkozás a fájdalom csökkentésére szolgál, nem pedig a DDD értékelésére vagy kezelésére, először kódolnia kell a fájdalmat. Az elsődleges diagnózis a G89.29 (Egyéb krónikus fájdalom), a másodlagos diagnózis pedig az M51.14 (Radiculopathiával járó intervertebrális lemez rendellenességek, mellkasi régió).
Egy másik példában egy intervenciós radiológus kyphoplasztikát végez egy beteg, akinek krónikus hátfájása van a mellkas gerincének csontritkulásos kompressziós törése miatt. Mivel ez a találkozás a csigolyatömörítési törés kezelésére szolgál, csak a tömörítési törést kell kódolnia. A kód hozzárendelése M80.08-.
Az ICD-10-CM irányelvek azt is kimondják, hogy a G89 kódokat más kategóriák és fejezetek kódjaival együtt rendelheti hozzá, hogy részletesebb információkat nyújtson az akut vagy krónikus fájdalomról, ill. neoplazmával kapcsolatos fájdalom. Például G89 kódot rendelhet annak jelzésére, hogy a fájdalom akut vagy krónikus. Először a helyspecifikus fájdalomkódot kell kiosztania, kivéve, ha a találkozás célja a fájdalomkezelés, ebben az esetben a G89-kód az első.
Például a pácienst boka röntgenfelvételre irányítják krónikus jobb boka fájdalom. A vizsga nem fed fel semmilyen megállapítást a fájdalom magyarázatára. Ebben az esetben két kódot kell rendelnie – egyet a boka fájdalomhoz, egyet pedig a G89 kategóriához, jelezve, hogy a fájdalom krónikus. Mivel a találkozás célja nem a fájdalom kezelése, ezért először a helyspecifikus fájdalomkódot soroljuk fel. Az elsődleges diagnózis az M25.571 (fájdalom a jobb bokában). A G89.29 kód (Egyéb krónikus fájdalom) másodlagos diagnózisként van kijelölve.
Trauma Pain
A G89 kategória az akut (G89.11) és a krónikus (G89.21) kódokat tartalmazza. trauma miatt bekövetkező fájdalom. Nem szabad kiosztani ezeket a kódokat, ha azonosították a fájdalom okát (vagyis egy speciális sérülést), kivéve azt a valószínűtlen esetet, amikor a találkozás célja a fájdalom kezelése. Ezeknek a kódoknak a használatához az orvosnak dokumentálnia kell a fájdalmat akutként vagy krónikusan.
Postoperatív fájdalom
A G89 kategória négy kódot tartalmaz az akut és krónikus post-thoracotomy fájdalomra (G89). .12, G89.22) és egyéb posztprocedurális fájdalmak (G89.18, G89.28). Az ICD-10-CM irányelvek szerint nem szabad kódolni a “rutinszerű vagy várható műtét utáni fájdalmat közvetlenül a műtét után”. Ezen kódok hozzárendeléséhez az orvosnak dokumentálnia kell, hogy a beteg fájdalma a műtét szövődménye.
Ha a beteg egy speciális posztoperatív komplikációval, például fájdalmas drótvarratokkal járó fájdalmat tapasztal, az elsődleges diagnózis a szövődmény. Szükség esetén másodlagos diagnózisként hozzárendelhet egy kódot a G89 kategóriához, hogy meghatározza, hogy a fájdalom akut vagy krónikus-e.
Neoplazmával kapcsolatos fájdalom
A test bármely részének jóindulatú vagy rosszindulatú daganata által okozott fájdalmat a G89.3 kóddal jelentik. A neoplazmát külön kódolják. Ha a találkozás célja a fájdalom ellenőrzése, akkor a fájdalom kódját kell elsőként felsorolni. A neoplazmát először kódolják. Az ICD-10-CM irányelvek kimondják, hogy nem szükséges helyspecifikus fájdalomkódot rendelni a G89.3-mal együtt.
Például egy beteget CT a has, amelynek klinikai anamnézisében a “A hasnyálmirigy fejének rákja növekvő rákos pa ban ben.”A találkozás célja a rák értékelése, nem a fájdalom kezelése, ezért a rákot kódolják először. Az elsődleges diagnózis a C25.0 (a hasnyálmirigy fejének rosszindulatú daganata). A G89.3 kód másodlagos diagnózisként szerepel.
Központi fájdalom szindróma és Krónikus fájdalom szindróma
A G89 kategória két kódot tartalmaz a fájdalom szindrómákra. A radiológiai kódolók ritkán használják ezeket a kódokat, de fontos megérteni a köztük lévő különbséget:
A központi fájdalom-szindrómát az Országos Neurológiai Rendellenességek és Stroke Intézet (NINDS) úgy határozza meg, mint “neurológiai állapotot, amelyet a központi idegrendszer károsodása vagy diszfunkciója. ” A központi fájdalom szindróma stroke, multiplex szklerózis, neoplazma, epilepszia, központi idegrendszeri trauma vagy Parkinson-kór következményeként fordulhat elő. A központi fájdalom-szindrómában szenvedő betegek lokalizált fájdalmat, égést és / vagy zsibbadást tapasztalhatnak a test bizonyos részein vagy az egész testen. az ICD-10-CM a központi fájdalom szindrómát a G89.0 (központi fájdalom szindróma) kód alá sorolja.
A krónikus fájdalom szindróma jelentős pszichoszociális diszfunkcióval járó krónikus fájdalom. A pszichoszociális problémák közé tartozhat a depresszió, a drog függőség, a fizikai leletekkel aránytalan panaszok, szorongás és egyéb megnyilvánulások. A krónikus fájdalom-szindróma nem azonos a krónikus fájdalommal. Ezt a feltételt csak akkor kell kódolnia, ha az orvos kifejezetten dokumentálja. A krónikus fájdalom-szindrómát a G89 kóddal jelentik .4 (Krónikus fájdalom szindróma).
Következtetés
Az ICD-10 megvalósítása már kevesebb, mint két évre van. Ha szeretné az ICD-10 kódolási képességeit egy magasabb szintre hívunk u fontolja meg a CSI ICD-10 termékeit és szolgáltatásait. Ezek közé tartozik egy gyakorlatokkal ellátott kézikönyv (Navigator® for Radiology Diagnosis Coding with ICD-10-CM), a CSI Specialty Workshop and Training (SWAT) szemináriuma a radiológia ICD-10 kódolásához, valamint a CSI online tanfolyamai az ICD-10-hez. Vagy ha több személyzete van kiképzésre, a CSI tanácsadó az Ön helyszínén tarthat oktatást. Minden ICD-10 tanácsadónk AHIMA által jóváhagyott ICD-10 oktató. Segíthetünk megtalálni a szervezetének megfelelő ICD-10 képzési megoldást.