A biztosító döntése fellebbezése elsöprő és zavaros lehet. Az alábbiakban hasznos tanácsokat és fellebbezési leveleket adtunk, amelyeket fel kell használni, amikor arra kéri a biztosítótársaságot, hogy vizsgálja felül a fedezet elutasítását.
Orvosi szempontból nem szükséges
Bizonyítania kell az egészségügyi szolgáltatót szerinte az ajánlott kezelés orvosilag szükséges. Kérje meg kezelőorvosát – és esetleg más orvosi szakértőket -, hogy nyújtson be írásbeli dokumentációt, amely elmagyarázza a miérteket.
Példa nem orvosilag szükséges fellebbezési levélre (Word, 30 KB)
Kísérleti
A kísérleti kezelés kiterjedhet, ha Ön vagy egészségügyi szolgáltatója be tudja bizonyítani, hogy megfelel a következő feltételek közül egynek vagy többnek:
- Orvosi szempontból szükséges és az orvosi közösség által standard kezelésnek tekinthető.
- Az egyetlen kezelés, amely működni fog (mutasd meg, amit már kipróbáltál).
- Olcsóbb, mint a szokásos kezelés.
- Olyan eljárás, amelyre a terved kiterjed a a múlt az azonos egészségi állapotú betegek számára. Ezt a szolgáltatója tudhatja.
Példa kísérleti kezelési fellebbezési levélre (Word, 34 KB)
Hálózaton kívül
Próbálja meg mutassa meg, hogy a tervének nem volt hozzáférése a szükséges speciális hálózaton belüli szolgáltatóhoz, vagy indokolatlanul hosszú volt a várakozási idő egy hálózaton belüli szolgáltató számára.
Példa egy hálózaton kívüli szolgáltatóra fellebbezési levél (Word, 31 KB)
Egészségügyi ellátás (pl. otthoni ápolás vs. kórházi ápolás)
A kórházi ápolás helyett az otthoni gondozás is fedezhető, ha bebizonyítja, hogy az otthoni gondozás olcsóbb lenne, és kielégítené a beteg orvosi igényeit. Mutassa meg, hogy szolgáltatója a legjobb gondozást az otthoni gondozás jelenti a kórházi kezelés helyett. Adja meg a szolgáltatója által jóváhagyott házi gondozási kezelési tervet.
A terv típusától függően segíthet az állami szabályok megemlítésében (leg.wa.gov).
Példa az otthoni egészségügyi ellátásra vonatkozó fellebbezési levélre (Word, 31 KB)
Fizetési hiány miatt törölt házirend
Magyarázza el, hogy miért nem teljesítették a fizetést, például bérszámfejtési hiba, vagy új bankszámlát hoztak létre, és elfelejtette értesíteni a a számlaváltás biztosítója. Magyarázza el, hogy hosszú ideje vásárló volt, és mindig időben teljesítette a befizetéseket. Kérje meg a biztosítót, hogy tegyen egyszeri kivételt, és állítsa vissza a fedezetet.
Példa vissza nem térítés miatt benyújtott fellebbezési levélre (Word, 30 KB)
Független ellenőrző szervezet külső felülvizsgálata (IRO)
A külső felülvizsgálat a fellebbezési eljárás számos lépésének egyike, amikor egy független harmadik fél felülvizsgálja a fellebbezését annak eldöntésére, hogy a biztosítónak fedeznie kell-e az igényét. Azt kérik, miután sikertelenül kimerítette a biztosítótársaság belső felülvizsgálati folyamatát. Az IRO egészségbiztosítási fellebbezésekkel kapcsolatos egyéb döntéseinek megtekintéséhez használja kereshető adatbázisunkat.
Példa egy második szintű (külső) felülvizsgálati fellebbezési levél kérésére (Word, 25 KB)