Agyvérzés és agyvérzés kockázati tényezőinek kódolása a betegségek nemzetközi osztályozása, 9. és 10. változat felhasználásával

Az új stroke-esetek és a kapcsolódó költségek közelgő megugrása várható a nyugati országokban 2010 és 2030 között, mint 1945 1950-ig a demográfia eléri hetedik évtizedét, és azt követően elöregszik. Megfigyelésre van szükség annak meghatározása érdekében, hogy a stroke milyen jövőbeni igényeket támaszt az egészségügyi ellátással kapcsolatban. Ezek az adatok lehetővé teszik a megalapozott döntéshozatalt az egészségügyi források prevenciós és akut kezelési programokhoz való hozzárendeléséről.

A rákkal és egyes fertőző betegségekkel ellentétben a stroke és annak kockázati tényezői kevéssé aktívak vagy passzívak. Az adminisztratív adatokat használó passzív felügyelet egyik előnye, hogy ezek az adatok könnyen rendelkezésre állnak, és költséghatékony erőforrást jelentenek az aktív felügyelethez képest. Ez különösen igaz Kanadában, ahol az egészségügyi ellátás központosított adminisztratív struktúrával rendelkezik. Adminisztratív adatokat használtak a stroke tendenciájának számszerűsítésére; mindazonáltal az alacsony érzékenységű és specifitású pontatlanság miatt bírálták. 3–8 Az adminisztratív adatok különös hátránya továbbá a stroke súlyosságának megállapításának képtelensége, amely a legfontosabb rövid és hosszú távú prognosztikai változó. Mindazonáltal a stroke kódolását korábban felülvizsgálták, és hasznosnak találták a magas szintű összehasonlításban, különösen más betegségekkel összehasonlítva. Úgy gondoljuk, hogy a ≥85% -os diagnosztikai pontosság megfelelő az időbeli tendenciák értékeléséhez. A stroke rizikófaktorait azonban korábban nem vizsgálták adminisztratív adatok felhasználásával, és a meglévő kódolás validálása gazdagítaná az adminisztratív adatok hasznát a stroke megfigyelésében.

A 2002/2003-as pénzügyi év előtt Alberta orvosi központjai a betegségek nemzetközi osztályozása, 9. felülvizsgálat (ICD-9), Klinikai módosítások a kórházi mentesítési kivonatok kódolásához. Számos tanulmány azonban pontatlanságról számolt be az ICD-9.2,3,7,9,10 használatával. 2002 elején a 10. felülvizsgálat az egész tartományra kiterjesztette az ICD-9-et. Az ICD-9-hez képest az ICD-10 minőségileg intuitívabb és specifikusabb az ischaemiás stroke diagnózisában. Arra törekedtünk, hogy összehasonlítsuk a helyesen kódolt stroke-os betegek arányát az akadémiai és közösségi kórházakban (I. rész), és hogy értékeljük a stroke-kockázati tényezők kódolását (II. Rész) az ICD-9 és ICD-10 felhasználásával egy “előtte-utána” tanulmányterv segítségével.

Módszerek

A tanulmány I. és II. részéhez felhasznált adatokat a 3 felnőtt akut gondozási helyszín kórházi mentesítési kivonatainak adatbázisából nyertük: a egyetemi kórház (Foothills Medical Center) és 2 közösségi kórház (Peter Lougheed Center és Rockyview Általános Kórház) a calgaryi egészségügyi régióban. Ezek a helyek körülbelül 1,4 millió ember lakosságát szolgálják. Az Alberta Gyermekkórház adatait ebben a tanulmányban nem vettük figyelembe. A három akut ellátási hely mindegyikében található egy számítógépes tomográfia (CT) és MRI szkenner. A vizsgálat adatai magukban foglalták a fekvőbetegként felvett betegeket, valamint a sürgősségi osztályon látott és felvétel nélkül elbocsátott betegeket. Nem tartalmazza azokat a betegeket, akiket járóbeteg-rendelő, fiz icianus irodája, vagy azok, akik nem mutattak orvosi segítséget. Egyetlen egészségügyi nyilvántartási szakember kódolta a kórházi mentesítési kivonatokat az egyetemi kórházban. A vizsgálati periódus előtt ez a személy a Calgary Stroke Teamnél képzett, és többet megtudott a stroke-ról, annak klinikai diagnózisáról és kezeléséről. Továbbá folyamatos párbeszéd folyik az egészségügyi nyilvántartási osztály és a Calgary Stroke Team között a kódolási problémák megoldása érdekében. A két közösségi kórházban a kódolást nem egyetlen egészségügyi nyilvántartástechnológus központosította.

Minden beteg, akinek mentesítési diagnózisa volt (ICD-9 kódok 430.x, 431.x, 433.x1, 434.x1 , 435.x, 436 és 362.3) stroke-ot szereztek a 2000/2001-es pénzügyi évre (áprilistól márciusig); a 2002/2003-as pénzügyi évre az ICD-10 kódokat I60.x, I61.x, I63.x, I64.x, H34.1 és G45.x használták a betegek azonosítására. Az ICD-9-ben a negyedik és az ötödik számjegyet használták a betegek kizárására vagy bevonására. A közbeeső évben a kódolás ICD-9-ről ICD-10-re váltott, és ez az időszak az adatgyűjtési korszakok között lehetővé tette az új ICD-10 rendszer tanulását. Az összes olyan beteg (n = 2529), akinek a stroke diagnózisa volt az elsődleges diagnosztikai helyzetben, ami arra utal, hogy a stroke a legmegfelelőbb diagnózis a tartózkodás időtartamára, tartalmazta a mintavételi keretet. Kimutatták, hogy ez a megközelítés magas specificitást és pozitív prediktív értéket (PPV) eredményez. 3 A stroke-neurológus által a stroke és annak kockázati tényezői meghatározásában képzett kutatási asszisztens elvégezte a diagram áttekintését. A neurológus megoldotta a diagnózis kétértelműségét.A nyomozók ugyanazokhoz a betegtáblázat-dokumentumokhoz jutottak hozzá, mint az egészségügyi nyilvántartás technikusai. Ha a diagram több felvételt tartalmazott, akkor csak a felülvizsgálat alatt álló felvételről származó dokumentumokat használták.

I. rész

A fő stroke típusú szubarachnoidális vérzések (SAH), az intracerebrális vérzést (ICH), az akut ischaemiás stroke-ot (AIS) és a tranziens ischaemiás rohamot (TIA) az 1. táblázatban leírtak szerint határoztuk meg. Felülvizsgálat céljából rétegzett, véletlenszerű diagrammintát készítettünk, amely a fő stroke típusa és az év szerint volt rétegezve. Az AIS mintavételét az ICD-9 kohorszban tovább túlmintázták az ICD-10-hez képest, hogy lehetővé tegyék az infarktus nélküli akut artériás elzáródásnak minősített kódok jobb értékelését. A minta mérete az összes rendelkezésre álló mennyiség 10% és 65% között változott, és az érzékenység és a specificitás várható pontosságán alapult, amelyet a 10% 95% CI szélesség határoz meg.

A betegtáblázatokat részletesen áttekintettük. Az orvos előzményeit és a fizikális vizsgálatot, az orvos előrehaladását, a CT és MRI képalkotó jelentéseket (ha rendelkezésre állnak) és a mentési összefoglalókat használták a kórházi tartózkodás hosszáért leginkább felelős diagnózis és a kód hozzárendeléséhez. Meghatároztuk a rendelkezésre álló képalkotó jelentésekkel (CT vagy MRI) elbírált diagramok arányát. A stroke-ot TIA-ként kódoltuk, ha a megjelenéstől számított 24 órán belül megszűntek, és ha képalkotást hajtottak végre, akkor nem voltak észlelhető változások. Meghatározásunkat arany standardként használva kiszámolták és összehasonlították az AIS, SAH, ICH és TIA kórházi egészségügyi technológusok kódolásának arányát az ICD-9 és ICD-10 segítségével. Gyakorlati okokból a diagram-áttekintőket nem vakították meg, hogy az egészségügyi nyilvántartástechnológus hogyan kódolta a diagramokat.

A statisztikai összehasonlításokat Fisher pontos tesztjének felhasználásával végezték, és minden arányt pontos CI-k segítségével jelentettek.A stroke diagnózisának érzékenységét és specifitását nem lehetett értékelni, mert a nem stroke diagnózisokat a tervezés alulreprezentálta. Ehelyett beszámolunk a stroke típusú betegek körében a stroke típus szerinti kódolás PPV-jéről, valamint a kódoló és a kutató közötti megállapodás mértékeként a Kappa statisztikát (κ). A PPV-ket önkényesen “rossz” (< 70%), “jó” (70% – 79%), “nagyon jó” (80% – 89%) vagy “nagyon jó” kategóriába sorolták. “kiváló” (≥90%). úgy ítélték meg, hogy κ jelentős egyetértéssel rendelkezik az egészségügyi technológus és a kutató között, amint azt 0,61–0,80 jelzi; szinte tökéletes egyetértés: 0,81 – 1,00,3

II. rész

A diagramok 10% -os véletlenszerű mintája, amely tartalmazza az összes rendelkezésre álló diagnosztikai pozíciót, a mintavételi keret. Becslések szerint a minta nagysága átlagosan 10% -os, 95% -os CI-szélességet eredményezett kiigazítás nélkül, a többszörös összehasonlítás lehetővé tétele érdekében. A forrásdokumentumokat, nevezetesen a kórelőzményt és a fizikai vizsgálati jegyzeteket, az orvos előrehaladási jegyzeteit, a mentesítési összefoglalókat, az ápolói jegyzeteket, valamint a laboratóriumi, echokardiogrammi és EKG jelentéseket szisztematikusan felülvizsgálták pitvarfibrilláció, szívkoszorúér-betegség / ischaemiás szívbetegség, diabetes mellitus, cerebrovascularis kórtörténet tekintetében. baleset, magas vérnyomás, hiperlipidémia, veseelégtelenség és dohányzás. A kódokat csak azokhoz a kockázati tényezőkhöz rendelték, amelyek teljesítették a 2. táblázatban vázolt diagnosztikai kritériumokat. A kritériumokat a jelenlegi orvosi irányelvek alapján a kutató vezette le. Az arany standard alkalmazásával kiszámolták és összehasonlították ezen stroke kockázati tényezők ICD-9 és ICD-10 segítségével történő kódolásának érzékenységét, specificitását és a kórházi egészségügyi technológus korrekcióját.

Eredmények

I. rész

Összesen 461 diagram a 2000/2001-től (ICD-9) és 256 a 2002/2003-tól (ICD-10) ) véletlenszerűen kiválasztották felülvizsgálatra. A betegek átlagos életkora 71 volt (interkvartilis tartomány, 59–80), és 50,6% nő volt. A stroke kódolásának egyetértési szintjét és a stroke típusának kódolási séma és kórháztípus szerinti helyes kódolásának mértékét a 3. táblázat tartalmazza. A helyes kódolás értékelése kizárólag klinikai adatokon alapult 24-ben.A diagramok 3% -a (nem végeztek neurovaszkuláris képalkotást, vagy képalkotói jelentések nem voltak elérhetőek áttekintésre), a klinikai adatok és a neurovaszkuláris képalkotó jelentések pedig a diagramok 75,6% -ában.

Összességében az ICD-9 kódolása kiváló volt, 90% (CI95, 86–92) helyes; k = 0,86 (CI95, 0,81 – 0,91). Az ICD-10 hasonlóan jó volt, a kódolások 92% -a (CI95, 88–95); k = 0,89 (CI95, 0,82 – 0,96). Az ICD-10 nem volt jobb, mint az ICD-9; P = 0,865. A TIA-t az idő 97% -ában helyesen kódolták (CI95 88–99), szemben az ICD-9 70% -ával (CI95 56–82); P = 0,266. A kódolási hibák köre nagyrészt a várakozásoknak megfelelő volt, a stroke típusokat összetévesztették egymással, nevezetesen a TIA az AIS és az ICH az SAH esetében (4. táblázat). Megállapítottuk, hogy a módosító kódok (negyedik és ötödik számjegy) használata az ICD-9-ben kizárta a carotis endarterectomia 95 olyan esetét, amelyeknél a bejegyzett felvételnél nem volt indexguta. Ez lényegesen megnövelte az iszkémiás stroke ICD-9 kódolásának pontosságát, amikor a stroke definícióba belefoglalták a 433 kódot.

II. rész

Összesen 137 diagramot választottak véletlenszerűen felülvizsgálatra a 2000/2001-es (ICD-9) és a 112/2002-es (ICD-10) diagramokból. A betegek medián életkora 73 volt (IQR, 65-81), és 49% nő volt. Az 5. táblázat összefoglalja a stroke rizikófaktorainak érzékenységét, specificitását és PPV-jét az ICD rendszer és a kórház helye szerint. Összességében az összes kockázati tényező kódolása hasonlónak bizonyult az ICD-9 és az ICD-10 között. A globális érzékenység alacsonyabb volt, az ICD-10 58% -kal (CI95, 52–63), szemben a 67% -kal (CI95, 61–72); P = 0,234. Az általános specifitás 97% -nál (CI95, 96–98) megegyezett 97% -kal (CI95, 96–99); P = 1.000. Az általános pontosság hasonló volt, 84% -nál (CI95, 82–87), szemben a 87% -kal (CI95, 84–89); P = 0,691. Mindkét sémára jellemző, a pitvarfibrilláció, a koszorúér-betegség / iszkémiás szívbetegség, a diabetes mellitus és a magas vérnyomás kódolása nagyon jó és kiváló között volt, nagyfokú érzékenységet és specifitást mutatva. Ezzel szemben az agyi érrendszeri balesetek, a hiperlipidémia, a veseelégtelenség és a dohányzás kórtörténetének kódolása a gyengétől a kiválóig terjedt, meglehetősen alacsony érzékenységgel, de magas specificitással. Az érzékenység csak kismértékben javult ezeknél a kockázati tényezőknél az ICD-10-re váltáskor. Ezeket a tendenciákat kórházi szinten figyelték meg. Nem figyeltek meg különbségeket az egyetemi és a közösségi kórházak között.

Megbeszélés

Adataink arra utalnak, hogy a stroke adminisztratív diagnózisa és annak kockázati tényezői meglehetősen jók, és hogy nincsenek mennyiségi javulások az ICD-10 rendszerre való átkapcsolással valósultak meg. Az ilyen adatok megbízható következtetésekhez történő felhasználásával kapcsolatos két figyelmeztetést érdemes felülvizsgálni. Először is, definíció szerint csak a kórházi ellátásra vonatkoznak.Ezért nem rögzítjük azon személyek adatait, akik nem fordulnak orvoshoz, vagy akiket csak a poliklinikán vagy az irodákban látnak. 2, 11 Agyvérzés esetében ez enyhe torzítást eredményez a súlyosabb stroke-okkal szemben, mivel a csak enyhe tünetekkel küzdő betegek nem forduljon orvoshoz. Ezt jól bizonyították Texasban, ahol az egyidejűleg végzett aktív és passzív megfigyelés azt mutatta, hogy néhány esetet aktív megfigyeléssel azonosítottak, amelyeket a passzív megfigyelő rendszer teljesen elmulasztott. Érdekes módon fordítva is igaz volt, hogy a passzív megfigyeléssel azonosított eseteket elmulasztotta az aktív felügyeleti rendszer.11

Másodszor, az adminisztratív adatok attól függenek, hogy az irodai személyzet értelmezi-e a kórlapot és alkalmazza-e a megfelelő kódokat. A stroke és annak kockázati tényezőinek kódolása, mint minden kórházi mentesítés absztrakt kódolása, a diagram adatainak minőségétől és a kódoló szakértelmétől függ. A diagram nagyon változó, és az egy környezetben végzett validálási tanulmányok nem minden országban érvényesek. Korábban kimutattuk, hogy az ICD-9 alkalmazásával a stroke-kódolás nagy eltéréseket mutat a vidéki területeken a városi kórházakhoz képest. 12 A vidéki kórházak általában általánosabb kódokat használnak, míg a városi kódolás specifikusabb. A stroke-szolgáltatások központosítása és a fekvőhelyi stroke-egység létrehozása 13, valamint az egészségügyi nyilvántartástechnikus képzése a Foothills Medical Center-ben 2 egyedi tényező lehet, amely hozzájárulhat tanulmányunk eredményéhez.

Eredményeink megegyeznek Goldstein, 8 eredményeivel, akik kimutatták, hogy a stroke-ban kódolt betegek jelentős többségének (15-20%) soha nem volt ilyen. Módosító kódokat használtunk (negyedik és ötödik számjegy az ICD-9 rendszerben), hogy kizárjuk azokat a betegeket, akik carotis endarterectomiára kerültek be, de ezen a felvételen még nem volt index stroke. Az AIS kódolására szolgáló ICD-9 rendszerben számos olyan kód található, amelyeket infarktus nélküli akut artériás elzáródásként írnak le (433,00, 433,10, 433,20, 433,30, 434,10 és 434,90). Vizsgálatunk során az elektív carotis endarterectomia mind a 95 esetét infarktus nélküli akut artériás elzáródásként kódoltuk. Ahogy Goldstein javasolta, ezek a kódok különösen alacsony pontossággal rendelkeznek a valódi stroke diagnosztizálásához. Ez a probléma az ICD-10 esetében nem fordul elő.

A stroke kockázati tényezőinek azonosítása változóbb. A pitvarfibrillációt, a koszorúér-betegséget / iszkémiás szívbetegséget, a cukorbetegséget és a magas vérnyomást nagyfokú bizalommal azonosítják, míg az agyi érrendszeri betegségeket, a hiperlipidémiát, a veseelégtelenséget és a dohányzást kisebb mértékben. Az utóbbi 4 kockázati tényező gyenge kódolása oka lehet az orvosok és az ápolószemélyzet gyenge térképezése, az egészségügyi technológus kódolók észlelt fontosságának hiánya vagy a “mindent kódoló” idő hiánya. Az oktatás és a megértés segíthet ennek a helyzetnek a javításában. Az elektronikus egészségügyi nyilvántartás megjelenése lehetővé teheti az ilyen kockázati tényezők automatizált és jobb kódolását az adminisztratív adatbázisokban. Az ICD-10 rendszernek maga is előnyös lehet, ha specifikus diagnosztikai kódokat tartalmaz ezekre a társbetegségekre. hogy javítsák valódi diagnózisukat. Azonban a stroke-kockázati tényezők megbízható azonosításának képessége a stroke-os betegek körében az adminisztratív adatok felhasználásával fontos kiegészítő az ilyen adatok egészségügyi szolgáltatások kutatásában történő felhasználásához. gyakorlati korlátok miatt nem tudták megvakítani a diagram áttekintőjét sem az egészségügyi nyilvántartások technológiai kódolása, sem pedig az ellen, hogy melyik kódolási rendszert alkalmazták. Továbbá rendszerünk aktív párbeszédet tartalmaz az egészségügyi nyilvántartó kódoló és a Calgary Stroke Team között, ami azt jelenti, hogy eredményeink A mintavételi keretünk az elsődleges stroke-ban szenvedő betegekre korlátozódott diagnosztikai helyzet. Bár ez javítja a diagnózis specifikusságát, korlátozhatja az érzékenységet, ami azt sugallhatja, hogy a stroke-ban szenvedő betegeket esetleg nem vontuk be más diagnosztikai pozíciókba.

Összességében adatunk bizonyítja, hogy az ICD-10-vel a stroke kódolása hasonló ICD-9-ig. Az ICD-10 rendszer definícióinak nagyobb egyértelműsége minőségi előnyt jelenthet.

Lábjegyzetek