Kivonat
Háttér. A magzatvíz-index (AFI) a magzati biofizikai profil egyik fő és döntő eleme, és önmagában is megjósolhatja a terhesség kimenetelét. Nagyon alacsony értékek társulnak a méhen belüli növekedés korlátozásához és a magzat veseelégtelenségéhez, míg a magas értékek a magzat GI anomáliáira, az anyai diabetes mellitusra stb. Mielőtt azonban eldöntené a helyi lakosság rendellenes értékeinek küszöbértékeit, meg kell határozni, hogy mi képezi a normális tartományt az adott terhességi korban, és az ideális vizsgálati intervallumot. Célkitűzések. A terhesség 34 hete után a helyi lakosság számára az AFI referencia-normáinak meghatározása és az alacsony kockázatú antenatalis nőknél a harmadik trimeszterben az AFI becslésének optimális vizsgálati intervallumának meghatározása. Anyagok és metódusok. Az AFI prospektív becslését 50 egészséges terhes nőnél végezték 34 és 40 hét között, heti időközönként. A magzatvíz térfogatának trendjét a terhesség korának előrehaladtával vizsgálták. Csak a pontosan megállapított terhességi korú, alacsony kockázatú, egyedülálló terhességeket vonták be a vizsgálatba, amelyek minden heti vizsgálatban rendelkezésre álltak 34 és 40 hét között. A vizsgálatból kizárták azokat a nőket, akik terhességi vagy nyilvánvaló cukorbetegségben szenvedtek, a terhesség hipertóniás rendellenességeiben, a membrán előtti repedésében és a magzat veleszületett rendellenességeiben, illetve azokat, akik 40 teljes hét előtt születtek. Az AFI mérése céljából a méh üregét önkényesen négy kvadránsra osztottuk a köldökön átmenő függőleges és vízszintes vonallal. Lineáris elrendezésű transzabdominális szondát használtunk a legnagyobb függőleges zseb (cm-ben) mérésére a hasi bőrre merőleges síkban minden negyedben. A magzatvíz-indexet ennek a négy mérésnek az összeadásával kaptuk meg. A statisztikai elemzést SPSS szoftverrel (16. verzió, Chicago, IL) végeztük. Százalékos görbéket (5., 50. és 95. centile) készítettünk összehasonlítás céljából más vizsgálatokkal. Cohen-együtthatóval vizsgálták a változás nagyságát különböző időintervallumokban. Eredmények. 34 héttől 40 hétig 50 ultrahangmérés volt elérhető minden terhességi korban. Az AFI-értékek átlagos értéke (szórás) (cm-ben) 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) és 39 W: 11,37 (1,71). Az 5. percentilis levágása 8,7 cm volt a 40. héten. Az AFI-értékek fokozatos csökkenése következett be, amikor a terhességi életkor közeledett. Kéthetes időközönként az AFI jelentős csökkenését figyelték meg. A vizsgálatból származó AFI görbe jelentősen változott, összehasonlítva a már publikált adatokkal, mind Indiából, mind külföldről. Következtetés. Megállapították az AFI-értékek normatív tartományát a harmadik trimeszter végén. Értékelhető változások történtek az AFI-értékekben, amikor a terhesség két héttel előrehaladt. Ezért a terhesség 34 hete után kéthetente ajánlott nyomon követni az alacsony kockázatú antenatalis nőket. A jelen tanulmányban kapott AFI percentilis görbéi felhasználhatók a magzatvíz rendellenességeinek kimutatására populációnk számára.
1. Bevezetés
A szülés előtti megfigyelési program végső célja a perinatális kimenetel javítása és az intrauterin magzati pusztulás csökkentése az anyák morbiditásának és mortalitásának megelőzése mellett. Leghamarabb meg kell határozni a bajba jutott magzatot, hogy az időben történő szülés ne csak a magzatot üdvözítse, hanem megakadályozza a hosszú távú idegrendszeri károsodásokat, például a magzati központi idegrendszer sérülését. Bár azt mondják, hogy egy ilyen esemény gyakoribb a magas kockázatú terhességekben, az alacsony kockázatú anyákhoz tartozó magzatok nem teljesen immunok. Határozott irányelvek vannak az antenatalis vizsgálatok gyakoriságára a magas kockázatú terhes nők számára, de az alacsony kockázatú terhességek ideális szűrőprogramja még mindig nem ismert.
A magzatvíz ultrahanggal történő értékelése az egyik fontos eszköz az értékelés során. a magzat egészsége minden kockázati kategóriában, különösen az életképesség időtartamán túl. Noha számos módja van a magzatvíz mennyiségének felmérésére, a klinikai tapintástól kezdve az egyetlen legmélyebb függőleges zseb, az amniótafolyadék index (AFI) méréséig négy kvadráns technikával, Phelan és mtsai. 1987-ben, köztük az AFI napjainkig népszerű és megbízható módszer a magzatvíz mennyiségének meghatározására. Az AFI a magzati biofizikai profil (BPP) egyik alapvető eleme, és értékei jól korrelálnak a magzati vese perfúzió megfelelőségével. Normális esetben a terhesség 32-34. Hete tetőzik, majd a magzatvíz fokozatos csökkenése következik be a magzati vese koncentrációs képességének növekedése miatt. Mennyiségének drasztikus csökkenése azonban jelezheti a placenta elégtelenségét, amelynek határozott következményei vannak a növekvő magzatra.A 8 és 25 közötti értékeket normálisnak, 5–8 alacsony normálisnak és 5-nél kevesebb oligoamniónak tekintjük. 5-nél kisebb értékeknél nagyobb a perinatális morbiditás és mortalitás előfordulása, és sok az azonnali szülés az egyetlen kiút. Ezért nagyon fontos a beteget átvizsgálni, hogy az ilyen tendenciákat periodikusan észrevegye az antenatalis látogatások során. Az AFI az ötödik paraméter a hagyományos ötpontos biofizikai profilban és a második paraméter a gyors kétpontos módosított BPP-ben (a másik NST). Noha nincs határozott említett protokoll a veszélyeztetett magzat azonosítására, sokan úgy gondolják, hogy kéthetente nem stressz tesztet és AFI értékelést kell nyújtani minden veszélyeztetett nő számára. De mi képezi az AFI monitorozás ideális gyakoriságát az alacsony kockázatú terhesség szempontjából, még mindig nem ismert. A gyakori monitorozás növeli a költségeket és az anyai szorongást, és az ultrahangvizsgálatok optimalizálása a nap szükségessége.
Jelen tanulmány arra törekszik, hogy megvizsgáljuk az AFI csökkenésének kvantumát a harmadik trimeszterben és a szkennelés intervallumát. jelentős változás észlelésére, ezáltal iránymutatásokat fogalmazva meg az antenatalis ultrahangvizsgálatokra alacsony kockázatú nőknél.
2. Célok és célkitűzések
A jelen vizsgálat célja (1) az AFI változásának mintázatának tanulmányozása heti rendszerességgel 34 héttől a szülésig; (2) az AFI 34 és 40 közötti referenciatartományainak meghatározása terhességi hetek; (3) annak az időintervallumnak a meghatározása, amely alatt az AFI jelentősen csökken, ami segít a szülésznek abban, hogy ideális protokollt tervezzen az antenatalis ultrahangvizsgálathoz a harmadik trimeszterben.
3. Anyagok és módszerek
Ez egy prospektív megfigyelési tanulmány volt, amelyet a manipali Kasturba Orvosi Főiskola Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszékén végeztek 2012. január és 2012. december között. Az intézményi etikai bizottság jóváhagyását a tanulmány előtt megszerezték. A felvételi kritériumok a terhesség alacsony kockázatú, a terhesség kezdeti 34 hetes kora, a megbízható utolsó menstruáció és dátumok korreláltak és megerősítettek az első trimeszter CRL-jével (Crown Rump Length) összehasonlítva. A kezdeti kritériumok teljesülése után a normatív adatok megszerzése érdekében kizárták a vizsgálatból azokat, akiknek később diagnosztizálták az alkohol mennyiségének rendellenességeit olyan állapotok miatt, mint a magas vérnyomásos rendellenességek, a terhességi cukorbetegség és a placenta elégtelensége. Csak azokat a betegeket vonták be a vizsgálatba, akik 40 héten át szültek, mivel hosszú távú adatokat szerettünk volna elérni. A végső vizsgálati alany 50 alacsony kockázatú terhes nő volt, akiket 34 hét és időtartam között, heti időközönként sorozatos vizsgálatnak vetettek alá.
Az alanyok a helyi lakossághoz tartoztak, főként Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmins, Bayri muszlim és katolikus közösségek, a beszélt nyelv főleg kannada, tulu és konkani. A nők közepes testalkatúak voltak, az átlagos magasság 152–156 cm, a terhesség előtti súly pedig 45–50 kg volt.
Az ultrahangvizsgálatot azután végezték el, hogy a beteget utasították a hólyagjának ürítésére. A vizsgálatokat konvex 3,5 MHz-es szondával (Philips HD11XE ultrahangos berendezés) végeztük. A beteget fekvő helyzetben fekvő fekvésre kérték. A méhet önkényesen négy kvadránsra osztották fel, a linea nigra függőleges vonalként és a köldökön áthaladó keresztirányú vonalon, Phelan és mtsai. . A jelátalakítót ezekbe a négyzetekbe helyeztük a beteg hasára merőleges szagittális síkban, és a magzatvíz maximális mélységét centiméterben számoltuk, kivéve a zsinórhurkokat és a kis magzati részeket. Óvatosan jártak el, hogy elkerüljék a jelátalakító túlzott nyomását, mivel ez megváltoztathatja az AFI méréseket. Mind a négy kvadráns értékét hozzáadtuk a végleges magzatvíz-index (AFI) megszerzéséhez.
3.1. A minta méretének becslése
Khadilkar és mtsai. a mumbai Grant Medical College Szülészeti és Nőgyógyászati Tanszékéről prospektív, keresztmetszeti vizsgálatot végzett alacsony kockázatú, egészséges terhes személyeknél, hogy az indiai nők körében gesztációs referenciatartományt kapjon az AFI számára. Megállapították, hogy az AFI (cm) átlagos eltérése (cm) a terhesség 34. hetében 14,2, illetve 2,4 volt. Feltételeztük, hogy az átlagos AFI 1,5 cm-es különbsége szignifikánsan eltér a normál értékektől, és ennek megfelelően a becsült minta nagysága a kívánt teljesítmény 90% -os és a szignifikancia szint 0,05 értéket mutat a képlet alkalmazásával, ahol (kritikus érték amely elosztja az eloszlás központi 95% -át a farok 5% -ától), (kritikus érték, amely elválasztja az eloszlás alsó 10% -át a felső 90% -tól), = szórás és = két átlag különbsége.
Ennek megfelelően becslések szerint 27 betegre van szükség, és úgy döntöttünk, hogy 50 beteget toborozunk kielégítő eredmények elérése érdekében.
4. Statisztikai módszerek
Az adatokat a Windows SPSS 16-os verziójával elemeztük (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Leíró elemzést végeztünk, hogy 34 és 40 hét közötti átlag, standard eltérés és percentilis értékeket kapjunk az AFI számára. A Microsoft Excel 2010 programot használták a percentilis értékek (5., 50. és 95.) ábrázolására a különböző terhességi korokban. A legjobb illeszkedéshez a 3. rendű polinom regressziós elemzést használtuk. Az AFI-érték csökkenését heti intervallummal számoltuk, és a változás nagyságát hatásméret-becsléssel (Cohen-együttható) elemeztük.
A Cohen-képlet a következő: hol és hol vannak az átlagok és két csoport szórása.
5. Eredmények
A vizsgálatba toborzott és 22 és 28 év közötti korú 50 beteg több mint fele (32 beteg, 64%) primigravidae volt, 18 (36%) multigravidae. Egyiküknek sem volt szülés előtti szövődménye. Mindegyikük körülbelül 39–40 héten át szállított. 16 (32%) betegnek császármetszésre volt szüksége szülészeti indikációhoz, például sikertelen indukcióhoz, cefalopelvicus aránytalansághoz és magzati distresszhez. Az újszülöttek átlagos (szórás) születési súlya (kg-ban mérve) 2,83 (0,34) volt, az 1. perc APGAR-mutatója (átlag és szórás) 8,48 (1,09), az 5. perc APGAR pedig 8,72 (1,01). Amint azt a módszertan említi, kizártuk azokat, akik a szülés előtt születtek, mivel elemzés céljából 34 és 40 hetes terhesség között volt szükségünk AFI-ra.
Az 1. táblázat ismerteti az AFI leíró adatait. Az AFI-értékek a terhesség folyamán eltértek, és a terhesség előrehaladtával fokozatosan csökkentek az értékek. Az 5., az 50. és a 95. percentilis a 34. héten a 11.7, a 14.6 és a 17.3 között volt, a 40. héten pedig 8.7, 10.8, illetve 13.7-ig. Érdekes megjegyezni, hogy az összes érték 8-25 cm-es tartományon belül volt (ami világszerte elfogadott és megállapított normális tartomány az AFI-értékek számára). Az AFI maximális értéke egyetlen betegnél 17,6 cm és minimum 8,5 cm volt az alacsony kockázatú antenatalis terhes nők sorozatában. Ha a minimumot (5. centile) és a maximumot (95. centile) normális tartománynak tekintjük, akkor megjegyezzük, hogy a megfelelő értékek is különbözőek voltak a különböző terhességi korokban; minél előrehaladottabb a terhességi kor, annál kisebbek az értékek. Ezeket a változásokat az 1. ábra szemlélteti.
Az egyik átlagértékében különbséget használtunk héttől a következő hétig, hogy értékeljük a magzatvíz csökkenő tendenciáját a terhesség 34 és 40 hete között (2. táblázat). A sötét árnyékolt terület azokat a cellákat jelzi, ahol nem szükséges számítás, mivel ugyanazok a hetek vagy előző hetek. Látható, hogy sok sejtnek az értéke kisebb, mint 1, de a különbség statisztikailag szignifikánsan kiszámítható, ha szokásos statisztikai teszteket, például páros tesztet alkalmaztunk, ezért Cohen-tesztet használtunk, amely nagyon jól érzékeli a változás nagyságát. / p>
A 3. táblázat Cohen értékeit mutatja be a hétről hétre történő összehasonlításra, és látható, hogy az azonnali héten nem sok változás volt tapasztalható, de a változások akkor váltak jelentősvé, amikor a két vizsgálat közötti intervallum több mint 2 hétnél hosszabb volt, az összehasonlítások közül. Ebből a táblázatból tehát jelentős bizonyíték áll rendelkezésre arra vonatkozóan, hogy a szeszes ital mennyisége jelentősen csökken 14 napos időszak alatt az alacsony kockázatú antenatalis nőknél.
Eredményeink azt mutatják, hogy 34 héttől kezdve az AFI fokozatosan csökken. A polinom regressziós elemzés segítségével referencia standardokat hoztunk létre az AFI 34 és 40 hét közötti tartományában (2. ábra). A regresszióanalízis azt is megmutatta, hogy a GA (terhességi kor) és az AFI (0,95-ig) közötti korreláció jó mértékű volt.
A következő egyenleteket harmadik fokú polinomiális regresszióval származtattuk (AFI cm-ben) függő változóként és (terhesség) életkor hetekben), mint független változó, ahol, és az AFI és GA 5., 50. és 95. centile értékét jelzi a terhességi életkorot hetekben:
6. Megbeszélés
A magzatvíz termelése és szabályozása összetett és dinamikus folyamat, amely magában foglalja a magzatot, a placentát és az anyát. A magzatvíz mennyisége fokozatosan növekszik a terhesség 32–34. Hetéig, majd fokozatosan csökken a terhességig. A kritikus 8-25 cm AFI-tartomány a magzat jólétét jelzi, és ettől a tartománytól való eltérés az oligoamniók és a polihidramnionok miatti magzati és anyai szövődmények növekedésével jár.A harmadik trimeszter AFI-értékei arányosak a magzati vizelettermeléssel, ezért normális tartományban jó placenta perfúzióra, valamint a magzat tápanyag- és oxigénátadására utalnak. Ezért az AFI monitorozása az antenatalis ellátás standardjává vált.
A referencia-standardok nagy eltéréseket mutatnak az átlagos AFI-értékek vonatkozásában a népesség, a faj és a földrajz szerint. A 4. táblázat összehasonlítja más szerzők megállapításait. Grafikusan értelmeztük a megállapításokat a 3. ábra többi tanulmányában (akár az átlag, akár az 50. percentilis értékek). Ugyanakkor észrevehető, hogy a tanulmányok többsége egyetért abban, hogy 34 héttől kezdve az AFI értékek fokozatosan csökkennek. A két tanulmány Indiából származik, de a jelentett AFI-tartomány széles. Ennek oka lehet, hogy megfigyeléseik retrospektív keresztmetszeti adatokon alapultak. Figyelemre méltó, hogy Singh és munkatársai által közzétett AFI referenciaértékek. 2-3 cm-rel több, mint az összes többi sorozat minden terhességi korban; feltételezhetjük, hogy ennek oka lehet, mert a vizsgálatot az új Delhi Indraprastha Apollo Kórházban végezték, ahol a nagyon magas társadalmi-gazdasági státusú betegeket látják el. Khadilkar és mtsai. beszámoltak a Bombay-i Grant Medical College antenatalis klinikáján részt vevő betegek eredményeiről, és eredményeink is egyeznek az adataikkal. Ennélfogva el lehet tekinteni, hogy az AFI szabványokat meg kell határozni az egyes populációk számára a társadalmi-gazdasági csoportokból, földrajzi helyekből, fajból stb. Eredő torzítás kiküszöbölése érdekében. Meg kell azonban jegyezni, hogy szinte az összes szerző az AFI-értékek folyamatos csökkenéséről számolt be a terhesség előrehaladtával, kivéve Birang et al. Iránból. Sorozataik retrospektív keresztmetszeti adatokat tartalmaztak, és a szám a 35. héten minimum 12 megfigyelés és a 39. héten mért maximum 68 megfigyelés között különbözött. Ez lehet az oka annak, hogy megállapították az AFI gyors csökkenését 34-ről 35 hétre, fennsík 37 és 39 hét között, és ismét lassú esést 40-nél. Az ilyen megfigyelések a keresztmetszeti kohorsz gyengeségére utalnak, mivel ugyanazokat a betegeket nem követik egymás után.
A magzatvíz egykor stagnáló medencének gondolták, amelynek hozzávetőleges fordulata huszonnégy órás volt. Krónikus placentaelégtelenséggel bonyolult, magas kockázatú terhességek esetén a szesz rövidebb idő alatt drasztikusan csökken, és ajánlott AFI-becslést végezni három naponta egyszer, vagy időnként akár gyakran a magzat jólétének megfigyelésére szolgáló egyéb eszközöktől, például a Doppler-felméréstől a magzati keringés. Nincs azonban egyetemes egyetértés az alacsony kockázatú antenatalis nők AFI-becslésének gyakoriságát illetően. Ezért fontos meghatározni azt a kritikus intervallumot, amelynél az AFI csökkenése klinikailag jelentősvé válik.
Nem használtunk statisztikai szignifikancia tesztet (beleértve az érték becslését), például páros tesztet az AFI értékek összehasonlításához különböző terhességi kor, mivel ezek a tesztek általában akkor is jelentős értékeket adnak, ha két csoport átlagában kisebb eltérés van. Ha a minta nagysága elég nagy, akkor valószínűleg a frakcionális különbségeket is jelentős értékként jelentik, így értelmetlen értelmezéseket adva. Ehelyett kiszámítottuk az effektusméret becslését (Cohen), hogy számszerűsítsük az AFI változását egy adott időtartamra.
A hatásméret egy egyszerű mérőszám két csoport vagy ugyanazon csoport közötti időbeli különbség számszerűsítésére. , közös léptékben. Az irodalomban számos módszert említenek a hatásméretek kiszámítására (Cohen 1988, Rosenthal és Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) és így tovább. A hatásméretek kiszámításához azonban Cohen 1988-ban leírt becslését alkalmaztuk, mivel ez a módszer könnyen, egyszerűen érthető és a tudományos vizsgálatok bármely mért eredményére alkalmazható.
Statisztikai elemzésünkből azt tapasztaltuk, hogy az AFI nem csökken egy héten belül, de ezt követően a különbségek nagyok és jelentősek lesznek. Ennélfogva úgy tűnik, hogy amikor a szesz normál tartományon belül van, a magzati veszély veszélye valószínűleg nem következik be a következő héten belül; 2 hét múlva biztonságosan megismételheti az AFI-t. Az AFI megbecslésének időpontjában más vizsgálatokat is elvégezhetünk a magzat jólétére vonatkozóan, mint például a magzat bruttó testmozgásainak, a magzat tónusának és a magzati légzési mozgásoknak a dokumentálása annak biztosítása érdekében, hogy a magzat nem hipoxiás. Ezenkívül intervallum-biometriát is végezhetünk, amikor csak szükséges a magzat kielégítő növekedésének számszerűsítéséhez. Anyai vagy magzati kockázati tényezők hiányában azon a véleményen vagyunk, hogy kéthetente egyszer végzett AFI-becslés elég jó a kielégítő terhességi kimenetel biztosításához.
7.Következtetések
Nem csak a terhességi specifikus normatív AFI referencia standardokat állapítottuk meg a harmadik trimeszter végén (34–40 hét) helyi lakosságunk számára, hanem az AFI-értékek változásának nagyságát heti intervallumban, kvantitatív elemzéssel, hatásmérettel statisztika. A jelen tanulmány erőssége, hogy normál egészséges terhes nők hosszanti adatain alapul, és a kapott percentilis görbék felhasználhatók annak meghatározására, hogy mi képezi az AFI normál tartományát alacsony kockázatú antenatalis betegeknél. Noha eredményeink a minta szükséges nagyságának meghatározásán alapulnak, a vizsgált alanyok nagyobb száma robusztus referencia görbéket eredményezhet az AFI számára, és meghatározhatja az extrém értékeket annak meghatározásához, hogy mi minősül oligo- vagy polihidramnionnak. Ugyanez a tanulmány kiterjeszthető olyan magas kockázatú terhességekre is, mint a preeclampsia, a krónikus magas vérnyomás, a többszörös terhesség és az intrauterin növekedés korlátozása, annak érdekében, hogy meghatározzuk a likőrvizsgálat gyakoriságát ezekre a kohorszokra.
Érdekkonfliktus
A szerzőknek nem jelentenek be összeférhetetlenséget.