Jeremy Fallot, chercheur en urologie, et infirmier, Shauna Harnedy, aide à la chirurgie robotique par Ruban Thanigasalam (hors de vue) à Sydney, Australie.Crédit: Ken Leanfore for Nature
Apprécié par les chirurgiens et les patients pour sa facilité dutilisation et ses temps de récupération plus rapides, le robot chirurgical da Vinci est moins invasif que les procédures conventionnelles et manque de la maladresse de la chirurgie laparoscopique (trou de serrure). Mais le prix de 2 millions de dollars américains du robot et son effet négligeable sur les résultats du cancer suscitent des inquiétudes quant au fait quil évince des traitements plus abordables.
Il existe plus de 5500 robots da Vinci dans le monde, fabriqués par le géant de la technologie basé en Californie , Intuitif. Le système est utilisé dans une gamme dinterventions chirurgicales, mais son plus grand impact a été en urologie, où il a le monopole du marché des prostatectomies radicales assistées par robot (RARP), lablation de la prostate et des tissus environnants pour traiter le cancer localisé. Ladoption aux États-Unis, en Europe, en Australie, en Chine et au Japon pour lexécution de cette procédure a été rapide. En 2003, moins de 1% des chirurgiens aux États-Unis ont effectué un RARP de préférence à la chirurgie ouverte ou laparoscopique. En 2014, le RARP représentait jusquà 90% des prostatectomies radicales à travers le pays. Pour ce qui est de la chirurgie du cancer de la prostate aux États-Unis, déclare Benjamin Davies, chirurgien et professeur durologie à lUniversité de Pittsburgh, « les dés sont jetés; il ny a que la chirurgie robotique ».
Après le cancer du poumon , le cancer de la prostate est le deuxième cancer le plus fréquent chez les hommes dans le monde. Il affecte la prostate de la taille dune noix, qui se trouve contre lurètre, entre le rectum et la vessie, et sécrète du liquide prostatique, un composant du sperme. La proximité de la prostate avec le les vaisseaux sanguins, les muscles et un réseau fragile de faisceaux nerveux qui contrôlent la fonction érectile et la fonction de la vessie, exigent une extrême précision chirurgicale dans son retrait, une procédure généralement recommandée si la maladie ne sest pas encore propagée. Alors quun patient ouvert doit être coupé du naval à los pubien pour accéder à la prostate, une intervention robotisée nécessite quelques petites incisions abdominales.
Connu sous le nom de système maître-esclave, le da Vinci comprend trois composants principaux. La tour (ou esclave ) manie trois bras équipés dinstruments tels que des pinces, des crochets et des aiguilles, et un quatrième contient des caméras capables dun grossissement de 15 fois. La console («maître») est l’endroit où le chirurgien est assis, à quelques mètres du patient, commandant à distance les bras du robot tout en regardant à travers un moniteur stéréoscopique 3D. Un chariot séparé contient du matériel de traitement dimage.
Les chirurgiens préfèrent utiliser le robot da Vinci car il offre une meilleure visualisation et une meilleure flexibilité de la main et du poignet, et ils peuvent être assis tout au long de la procédure de 2 à 4 heures. «Nous pouvons voir lanatomie de la prostate comme nous ne lavons jamais vue auparavant», déclare Freddie Hamdy, professeur de chirurgie et durologie à Nuffield à lUniversité dOxford, au Royaume-Uni, qui est classée 26e dans le Nature Index pour les résultats de la recherche sur le cancer.
Rise of the robot
1982: Patrick Walsh de lUniversité Johns Hopkins effectue la première prostatectomie radicale épargnant les nerfs, permettant de préserver la fonction sexuelle et la continence urinaire chez certains patients.
1995: Intuitive, le fabricant de da Vinci, est fondé par le chirurgien Frederic Moll, lingénieur Robert Younge et le capital-risqueur John Freund.
1998: La première vente commerciale de un système robotique da Vinci est fabriqué au centre cardiaque de Leipzig en Allemagne.
2000: Le da Vinci est le premier système robotique à obtenir lapprobation de la FDA pour la chirurgie laparoscopique générale.
2001: Un compte rendu de la première prostatectomie radicale assistée par robot, qui a été réalisée à laide dun système da Vinci, est publié dans le BJU International par J. Binder et W. Kramer à lUniversité Johann Wolfgang Goethe en Allemagne (Binder, J. & Kramer, W. BJU Int. 87, 408–410; 2001).
2009: 86% des chirurgies du cancer de la prostate aux États-Unis sont des opérations assistées par robot.
2019: le cours de laction dIntuitive augmente de 66%, passant de 312 USD en 2017 à 520 USD en 2019. Ses revenus totaux passent de 3,7 milliards de dollars en 2018 à 4,5 milliards de dollars en 2019 (données préliminaires).
Les résultats du cancer sont égaux
On ne sait cependant pas si ces améliorations se traduisent par de meilleurs résultats à long terme pour le patient. Ruban Thanigasalam, professeur agrégé de chirurgie robotique à lUniversité de Sydney et responsable clinique de la recherche sur le cancer de la prostate à lInstitute of Academic Surgery en Australie, mène un essai comparant la chirurgie ouverte et robotique.Les résultats préliminaires confirment ce qui est largement accepté par les chirurgiens depuis des années: les patients en chirurgie robotique subissent une perte de sang réduite, moins de douleur et un temps de récupération plus court, mais les résultats à long terme sont équivalents.
« De manière anecdotique, nous trouvent que la récupération de la continence est plus précoce dans le groupe robotique, mais après 12 mois, il ny a pas de différence majeure entre les deux pour le contrôle urinaire et la fonction sexuelle », explique Thanigasalam. Pour le cancer lui-même, ajoute-t-il, les résultats sont les mêmes.
« Plusieurs études internationales portant sur des dizaines de milliers de patients ont toutes montré quil ny avait absolument aucune différence dans les résultats du cancer entre la chirurgie robotique et la chirurgie ouverte. »
Le succès de la chirurgie robotique repose uniquement sur lhabileté dun chirurgien, explique Ruban Thanigasalam. Crédit: Ken Leanfore for Nature
Thanigasalam souligne que les résultats de la chirurgie robotique restent dépendants des compétences du chirurgien, un sentiment dit Davies: « Ce sont toujours les mains du chirurgien, pas la technologie que nous utilisons. »
Même les partisans de Da Vinci reconnaissent la tentation de surestimer sa capacité. « Nous aimons tous un bon robot », déclare Richard Sullivan, professeur de cancer et de santé mondiale au Kings College de Londres et directeur de lInstitute of Cancer Policy au Royaume-Uni. « Les êtres humains, en particulier les chirurgiens, sont incroyablement néophiles. Nous aimons ce genre de choses, cela nous donne de lautorité. Et le patient pensera que, parce que vous avez tout ce kit sophistiqué, vous devez avoir de meilleurs résultats. Mais ce nest pas vrai, le robot n’est pas un indicateur de qualité. »
Écart d’accessibilité
Selon un rapport publié en 2017 par le Royal Australasian College of Surgeons et le fournisseur d’assurance maladie australien, Medibank, le coût dune procédure de cancer de la prostate variait à léchelle nationale de 14 553 AUS $ à 55 928 Aus $ (9 165 $ US à 35 222 $ US). Lutilisation de la robotique, indique le rapport, « peut augmenter considérablement le coût ».
Malgré les questions sur la valeur pour largent, les affaires sont en plein essor. En 2018, le marché mondial des robots chirurgicaux valait 6,8 milliards de dollars US et il devrait atteindre 17 milliards de dollars dici 2025. En réponse à la flambée de la chirurgie robotique, la Food and Drug Administration (FDA) des États-Unis a exhorté les patients et les prestataires de soins de santé à soyez prudent lannée dernière, en particulier en ce qui concerne le cancer du sein et du col de lutérus, invoquant un manque de preuves à long terme. «Le problème, cest quune fois adopté, il peut être très difficile de revenir en arrière», déclare Hamdy.
Un «fossé massif dinégalité» se creuse entre les hôpitaux qui peuvent se permettre le robot et ceux qui ne peut pas, dit Sullivan. «Dans de nombreux pays, nous nous battons pour les patients à cause du choix et de la concurrence. Si jai un robot, je peux vendre ce fait aux patients, et ils viendront vers moi plutôt que vers le centre. / p>
Un article de 2019 co-écrit par Sullivan pour lOrganisation mondiale de la santé a révélé que la concurrence entre les hôpitaux avec et sans robots chirurgicaux a contribué à la fermeture de 25% des centres de prostatectomie radicale du National Health Service anglais. «des médicaments coûteux pour les patients riches dans les pays riches», selon le journal, désavantage les groupes à faible revenu en évincant les dépenses consacrées au développement de mesures préventives (R. Sullivan et A. Aggarwal dans Reducing Social Inequality in Cancer: Evidence et Priorities for Research, Monographie du CIRC, 2019).
Il existe également un fossé marqué entre les pays à revenu élevé et les pays à revenu faible et intermédiaire, ce qui rend difficile le traitement des patients au-delà des frontières, dit Sullivan. « La plupart de nos juniors ont été formés à la chirurgie mini-invasive et robotique », dit-il. « Ils disent: Si je veux travailler quelque part comme la Zambie ou lInde, je suis foutu si je nai fait que de manière mini-invasive ou la robotique. « En dehors des milieux à revenu élevé, ces services ne sont pas disponibles. »
La concurrence pourrait faire baisser le prix du robot da Vinci, comme celle de CMR Surgical, basée au Royaume-Uni, qui a levé 240 $ millions depuis 2016 pour son robot Versius et Verb Surgical, un partenariat entre Johnson & Johnson et Alphabet.
Un meilleur dépistage pourrait voir moins dhommes subir une intervention chirurgicale dans le premier lieu. Il est prouvé que les avantages du test sanguin de lantigène prostatique spécifique (PSA), qui, avec un examen rectal numérique, est le moyen le plus courant de dépister le cancer de la prostate, peuvent ne pas lemporter sur les dommages potentiels dun diagnostic erroné conduisant à une intervention chirurgicale inutile. ou rayonnement. Des chercheurs de lUniversité Queen Mary de Londres et de lUniversité dEast Anglia, au Royaume-Uni, mettent au point des tests sanguins et urinaires à utiliser conjointement avec le PSA.