Les symptômes négatifs sont le principal contributeur aux faibles niveaux de fonctionnement et à laffaiblissement chez la plupart des patients atteints de schizophrénie. Les patients mal motivés ne peuvent pas fonctionner correctement à lécole ou au travail. Les relations avec la famille et les amis se détériorent face à un affect insensible et à linattention aux signaux sociaux. Les intérêts personnels cèdent aux influences atténuantes de lanhédonie, de lapathie et de linattention.
Pourtant, parce que la psychose active est la cause la plus fréquente dhospitalisation, un objectif principal du traitement – et parfois le seul objectif du traitement pharmacologique – est déliminer ou de réduire les symptômes positifs. Et bien que le contrôle des symptômes positifs soit remarquablement efficace pour réduire les hospitalisations, la capacité fonctionnelle des patients ne s’améliore que très peu à mesure que la psychose s’atténue. Même avec un traitement antipsychotique optimal, les symptômes négatifs ont tendance à persister.
Pour les psychiatres, les trois principaux défis des symptômes négatifs de la schizophrénie sont leur modeste réponse thérapeutique, leur omniprésence et la diminution de la qualité de vie des patients. Pour vous aider à gérer les symptômes négatifs, nous suggérons lapproche suivante pour leur évaluation et leur traitement.
Importance des symptômes négatifs
La schizophrénie est un trouble hétérogène caractérisé par des symptômes positifs, négatifs, cognitifs et symptômes de lhumeur. La gravité relative de ces quatre domaines pathologiques varie dun cas à lautre et chez le même individu au fil du temps. Bien que liés, ces domaines ont des mécanismes sous-jacents distincts et sont liés différemment à la capacité fonctionnelle et à la qualité de vie. Ils montrent également différents modèles de réponse au traitement. Alors que les symptômes positifs font référence à de nouvelles expériences psychologiques en dehors de la gamme normale (par exemple, délires, hallucinations, méfiance, pensée désorganisée), les symptômes négatifs représentent une perte de fonction normale.
Les symptômes négatifs comprennent lémoussement de laffect, discours et pensée, apathie, anhédonie, réduction de la pulsion sociale, perte de motivation, manque dintérêt social et inattention à lapport social ou cognitif. Ces symptômes ont des conséquences dévastatrices sur la vie des patients, et seuls des progrès modestes ont été réalisés pour les traiter efficacement.
De négatif à positif. Les premiers chercheurs1,2 considéraient que les symptômes négatifs représentaient le défaut fondamental de la schizophrénie. Au fil des ans, cependant, limportance des symptômes négatifs a été progressivement minimisée. Les symptômes positifs ont été de plus en plus soulignés parce que:
- les symptômes positifs ont une présentation plus dramatique et facilement reconnaissable
- les symptômes négatifs sont plus difficiles à définir et à documenter de manière fiable
- les antipsychotiques, qui ont révolutionné le traitement de la schizophrénie, produisent leur amélioration la plus spectaculaire des symptômes positifs.
Un regain dintérêt. La présence presque universelle et la persistance relative de symptômes négatifs, et le fait quils représentent laspect le plus débilitant et réfractaire de la psychopathologie schizophrénique, les rendent difficiles à ignorer. Par conséquent, lintérêt pour les symptômes négatifs a resurgi dans les années 1980-1990, avec des efforts intenses pour mieux les comprendre et les traiter plus efficacement.3-5
Tableau
SYMPTÔMES NÉGATIFS DE SCHIZOPHRÉNIE: COMPOSANTS SECONDAIRES
Principaux associés à des symptômes positifs Déficit ou symptômes primaires persistants (prémorbides et détériorants)
Secondaires Associés à des symptômes extrapyramidaux, à une dépression ou à une privation environnementale
Source: Adapté de DeQuardo JR, Tandon R. J Psychiatr Res 1998; 32 (3-4): 229-42.
Les symptômes négatifs sont maintenant meilleurs ( mais encore incomplètement) compris, et leur traitement sest amélioré mais reste insuffisant. Parce quun effort intense na donné quun succès modeste, les chercheurs et les cliniciens ont de nouveau commencé à accorder moins dattention aux symptômes négatifs et se sont concentrés sur la cognition dans la schizophrénie. Les symptômes négatifs restent cependant pertinents, car ils constituent le principal obstacle à une meilleure qualité de vie des patients atteints de schizophrénie.
Évaluation des symptômes négatifs
Les quatre principaux sous-groupes cliniques de symptômes négatifs sont affectifs, communicatifs, relationnels et relationnels.
Affectif. Laffect émoussé – y compris les déficits de lexpression faciale, du contact visuel, des gestes et du modèle de voix – est peut-être le symptôme négatif le plus visible. Dans une forme douce, les gestes peuvent sembler artificiels ou mécaniques, et la voix est guindée ou manque dinflexion normale. Les patients avec un effet émoussé sévère peuvent apparaître dépourvus dexpression faciale ou de gestes communicatifs. Ils peuvent sasseoir impassiblement avec peu de mouvements spontanés, parler dune voix monotone et regarder dun air vide dans aucune direction particulière.
Même lorsque la conversation devient émotionnelle, l’affect du patient ne s’ajuste pas de manière appropriée pour refléter ses sentiments. Le patient na pas non plus même un niveau basique de compréhension ou de réactivité qui caractérise généralement les interactions humaines occasionnelles. La capacité à éprouver du plaisir (anhédonie) et un sentiment de compassion (apathie) sont également réduits.
Communicatif. La parole du patient peut être réduite en quantité (pauvreté de la parole) et en information (pauvreté du contenu de la parole). Dans les formes légères de discours appauvri (alogie), le patient fait des déclarations brèves et non élaborées; dans la forme la plus sévère, le patient peut être pratiquement muet. Quel que soit le discours présent, il a tendance à être vague et trop généralisé. Des périodes de silence peuvent se produire, soit avant que le patient ne réponde à une question (latence accrue), soit au milieu dune réponse (blocage).
Conational. Le patient peut montrer un manque de motivation ou un comportement orienté vers les objectifs (avolition). Le toilettage personnel peut être médiocre. Lactivité physique peut être limitée. Les patients ont généralement de grandes difficultés à suivre un horaire de travail ou une routine hospitalière. Ils ne parviennent pas à lancer des activités, participent à contrecœur et ont besoin de conseils et dencouragements fréquents.
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