Cet article est paru dans le numéro de janvier de Radiology Coding & Compliance Expert.
De nombreuses études dimagerie sont demandées car le patient ressent de la douleur. Une fois que la CIM-10 sera mise en œuvre le 1er octobre de lannée prochaine, les codeurs en radiologie devront être prêts à attribuer les codes appropriés pour ces études. Dans cet article, nous vous donnerons un aperçu de la façon dont la douleur est classée dans la CIM-10, ainsi que les règles de séquençage des codes de douleur.
Types de codes de douleur
Vous pouvez trouver des codes de douleur à trois endroits différents dans le manuel de la CIM-10-CM:
- La douleur qui indique un trouble dun système corporel spécifique est classée dans les chapitres sur le système corporel. Par exemple, la lombalgie est classée dans le chapitre Musculo-squelettique (M54.5) et la douleur testiculaire est classée dans le chapitre Système génito-urinaire (N50.8).
- Douleur qui ne pointe pas vers un système corporel spécifique est classé dans le chapitre Symptômes et signes. Par exemple, la douleur abdominale est classée dans la catégorie R10.
- Certains types spécifiques de douleur sont classés dans la catégorie G89 (Douleur, non classée ailleurs) dans le chapitre Système nerveux.
Nous discuterons des trois types de codes de douleur dans cet article. Noubliez pas que vous devez toujours rechercher le diagnostic du patient – tel que documenté par le médecin – dans lindex CIM-10-CM et suivre les instructions quil fournit.
Douleur dun site non spécifié
Parfois, le service de radiologie ou le centre dimagerie recevra une demande indiquant simplement «Douleur» sans préciser lemplacement de la douleur. Cela constitue une documentation insuffisante et le service ou létablissement doit demander au médecin responsable de fournir des antécédents cliniques plus spécifiques, tels que douleur dans larticulation du genou, douleur au flanc, douleur précordiale, etc.
Dans une lettre de 2004 adressée à lAmerican College of Radiology, lAHA Central Office ™ a déclaré quil était acceptable dattribuer le code pour la douleur du site qui est imagée lorsque la réquisition nindique pas lemplacement de la douleur. Par exemple, si les antécédents cliniques dune radiographie de la main indiquent simplement «Douleur», il convient de coder la douleur à la main. Cependant, gardez à lesprit que ce guide a été publié pour la CIM-9-CM et non pour la CIM-10-CM.
Lindice CIM-10-CM indique que la douleur NOS est signalée avec le code R52 (Douleur, non spécifié). Cependant, le remboursement de ce code vague est susceptible de poser problème, alors essayez dobtenir un diagnostic plus précis chaque fois que possible.
Douleur abdominale
La CIM-10-CM contient plus de 30 codes différents dans la catégorie R10 pour différents types de douleurs abdominales et pelviennes. En plus des codes pour la douleur dans les différentes parties de labdomen, il existe des codes pour:
- Abdomen aigu (R10.0): Il sagit dune douleur abdominale soudaine et sévère, souvent accompagnée de rigidité de labdomen. Les patients souffrant de ce type de douleur sont susceptibles de présenter une affection nécessitant une intervention chirurgicale, telle quune appendicite aiguë, un ulcère duodénal pénétrant ou une péritonite.
- Sensibilité abdominale (R10.81-): la sensibilité est une sensibilité anormale à toucher. Alors que la douleur est un symptôme signalé par le patient, la sensibilité est une réaction que le médecin observe en examinant labdomen du patient.
- Sensibilité abdominale de rebond (R10.82-): la sensibilité est un inconfort qui se produit lorsque lexaminateur appuie sur labdomen. La sensibilité au rebond, en revanche, se produit lorsque lexaminateur relâche la pression. Cest un signe de péritonite.
- Coliques (R10.83): Les coliques sont des douleurs qui surviennent par vagues. Elle est associée à des contractions de muscles lisses, comme ceux de l’intestin ou de l’uretère.
Le flanc est le côté du torse du patient sous les côtes. La douleur au flanc peut être un signe de calculs rénaux. Dans lindex CIM-10-CM, lentrée «Douleur, flanc» affiche une note «voir Douleur abdominale». Vous devez coder la douleur au flanc comme une douleur abdominale non spécifiée (R10.9) à moins que le médecin ne fournisse des informations supplémentaires sur lemplacement de la douleur, par exemple si elle se situe dans la partie supérieure ou inférieure de labdomen.
Pelvienne la douleur est classée sous le code R10.2 (douleur pelvienne et périnéale). Vous pouvez utiliser ce code pour les douleurs pelviennes chez les patients masculins et féminins. Cela inclut également la douleur périnéale, qui est une douleur dans la zone située entre lanus et le scrotum dun homme, ou lanus et la vulve dune femme.
Voici un exemple dassignation de code pour la douleur abdominale dans la CIM-10-CM: Le Le médecin urgentiste ordonne un examen échographique de labdomen chez un patient qui a des douleurs abdominales dans le quadrant supérieur droit. Lexamen ne révèle aucune cause de douleur. Lattribution du code est R10.11 (douleur du quadrant supérieur droit).
Douleur thoracique
Lindex CIM-10-CM vous renvoie au code de langine (I20.9) lorsque la douleur thoracique du patient est décrite comme «ischémique». Cependant, dautres types de douleur thoracique sont signalés avec les codes de la catégorie R07 (douleur dans la gorge et la poitrine).Il existe une exception pour la douleur post-thoracotomie, dont nous parlerons plus tard.
La CIM-10-CM contient des codes pour les types de douleur thoracique suivants:
- Poitrine douleur à la respiration (R07.1): ce type de douleur peut être un signe dembolie pulmonaire.
- Douleur précordiale (R07.2): il sagit dune douleur dans le précordium, qui comprend la partie inférieure de la poitrine et lépigastrique
- Pleurodynie (R07.81): Spasmes de douleur dans les muscles intercostaux, qui peuvent être un signe de pleurésie (inflammation des membranes pleurales).
- Douleurs intercostales (R07. 82): Il sagit dune douleur provenant des nerfs intercostaux, qui courent entre des paires de côtes adjacentes.
- Autres douleurs thoraciques (R07.89): Inclut les douleurs thoraciques ainsi que les douleurs thoraciques décrites comme atypiques, musculo-squelettiques , ou non cardiaque.
Codes de la catégorie G89
Voyons maintenant les types de douleur classés dans le chapitre Système nerveux. La catégorie G89 comprend des codes pour la douleur aiguë, la douleur chronique et la douleur liée au néoplasme, ainsi que des codes pour deux syndromes douloureux. Afin que vous puissiez attribuer ces codes, le médecin doit documenter que la douleur est aiguë, chronique ou liée à un néoplasme.
Les directives de la CIM-10-CM indiquent que si la cause de la douleur est connue , vous devez attribuer un code pour le diagnostic sous-jacent, pas le code de la douleur. Cependant, si le but de la rencontre est de gérer la douleur plutôt que la condition sous-jacente, vous devez attribuer un code de douleur et le séquencer en premier.
Par exemple, un patient est référé à un radiologue interventionnel pour une injection articulaire à facettes. Lhistorique clinique est une lombalgie chronique due à une discopathie dégénérative (DDD) de la colonne thoracique avec radiculopathie. Parce que cette rencontre est pour le contrôle de la douleur plutôt que pour évaluer ou traiter le DDD, vous devez dabord coder la douleur. Le diagnostic principal est G89.29 (Autres douleurs chroniques), et le diagnostic secondaire est M51.14 (Troubles du disque intervertébral avec radiculopathie, région thoracique).
Dans un autre exemple, un radiologue interventionnel effectue une cyphoplastie sur un patient souffrant de maux de dos chroniques dus à une fracture ostéoporotique par compression de la colonne thoracique. Étant donné que cette rencontre vise à traiter la fracture vertébrale par compression, vous ne devez coder que la fracture par compression. Lattribution du code est M80.08-.
Les directives de la CIM-10-CM indiquent également que vous pouvez attribuer les codes G89 en conjonction avec des codes dautres catégories et chapitres pour fournir plus de détails sur la douleur aiguë ou chronique ou douleur liée au néoplasme. Par exemple, vous pouvez attribuer un code G89 pour indiquer que la douleur est aiguë ou chronique. Vous devez dabord attribuer le code de douleur spécifique au site, sauf si le but de la rencontre est la gestion de la douleur, auquel cas le code G89 est le premier.
Par exemple, un patient est référé pour une radiographie de la cheville pour une maladie chronique douleur à la cheville droite. Lexamen ne révèle aucun résultat pour expliquer la douleur. Dans ce cas, vous devez attribuer deux codes – un pour la douleur à la cheville et un de la catégorie G89 pour indiquer que la douleur est chronique. Étant donné que le but de la rencontre nest pas la gestion de la douleur, le code de la douleur spécifique au site est répertorié en premier. Le diagnostic principal est M25.571 (douleur à la cheville droite). Le code G89.29 (Autres douleurs chroniques) est attribué comme diagnostic secondaire.
Douleurs traumatiques
La catégorie G89 contient les codes pour aiguë (G89.11) et chronique (G89.21) douleur due à un traumatisme. Vous ne devez pas attribuer ces codes si une cause de la douleur (cest-à-dire une blessure spécifique) a été identifiée, sauf dans le cas peu probable où le but de la rencontre est la gestion de la douleur. De plus, le médecin doit documenter la douleur comme aiguë ou chronique afin dutiliser ces codes.
Douleur postopératoire
La catégorie G89 contient quatre codes pour la douleur post-thoracotomie aiguë et chronique (G89 .12, G89.22) et autres douleurs post-procédurales (G89.18, G89.28). Les directives de la CIM-10-CM stipulent que vous ne devez pas coder «la douleur postopératoire de routine ou prévue immédiatement après la chirurgie». De plus, afin dattribuer ces codes, le médecin doit documenter que la douleur du patient est une complication de la chirurgie.
Si le patient ressent une douleur associée à une complication postopératoire spécifique, telle que des sutures en fil douloureuses, le diagnostic principal est la complication. Vous pouvez attribuer un code de la catégorie G89 comme diagnostic secondaire, le cas échéant, pour identifier si la douleur est aiguë ou chronique.
Douleur liée au néoplasme
La douleur causée par un néoplasme bénin ou malin dans nimporte quelle partie du corps est signalée avec le code G89.3. Le néoplasme est codé séparément. Si le but de la rencontre est le contrôle de la douleur, le code de la douleur doit être indiqué en premier. Sinon, le néoplasme est codé en premier. Les directives de la CIM-10-CM stipulent quil nest pas nécessaire dattribuer un code de douleur spécifique au site avec G89.3.
Par exemple, un patient est référé pour un scanner de labdomen avec des antécédents cliniques de «cancer de la tête du pancréas avec augmentation du cancer pa dans.«Le but de la rencontre est dévaluer le cancer, pas de gérer la douleur, le cancer est donc codé en premier. Le diagnostic principal est C25.0 (néoplasme malin de la tête du pancréas). Le code G89.3 est répertorié comme diagnostic secondaire.
Syndrome douloureux central et syndrome douloureux chronique
La catégorie G89 contient deux codes pour les syndromes douloureux. Les codeurs en radiologie utiliseront rarement ces codes, mais il est important de comprendre la différence entre eux:
Le syndrome de la douleur centrale est défini par le National Institute of Neurological Disorders and Stroke (NINDS) comme « une affection neurologique causée par lésions ou dysfonctionnements du système nerveux central. » Le syndrome de la douleur centrale peut survenir à la suite dun accident vasculaire cérébral, de la sclérose en plaques, dun néoplasme, de lépilepsie, dun traumatisme du SNC ou de la maladie de Parkinson. Les patients atteints du syndrome de la douleur centrale peuvent ressentir une douleur localisée, des brûlures et / ou un engourdissement dans certaines parties du corps ou le corps. La CIM-10-CM classe le syndrome de la douleur centrale selon le code G89.0 (syndrome de la douleur centrale).
Le syndrome de la douleur chronique est une douleur chronique associée à un dysfonctionnement psychosocial important. Les problèmes psychosociaux peuvent inclure la dépression, la drogue dépendance, plaintes disproportionnées par rapport aux signes physiques, anxiété et autres manifestations. Le syndrome de la douleur chronique nest pas synonyme de douleur chronique. Vous ne devez coder cette condition que lorsque le médecin le documente spécifiquement. Le syndrome de douleur chronique est signalé avec le code G89 .4 (Syndrome de douleur chronique).
Conclusion
La mise en œuvre de la CIM-10 est maintenant dans moins de deux ans. Si vous souhaitez mettre à profit vos compétences en codage de la CIM-10 niveau supérieur, nous vous invitons u prendre en considération les produits et services CSI-10 de CSI. Celles-ci incluent un manuel de référence avec des exercices (Navigator® for Radiology Diagnosis Coding with ICD-10-CM), le séminaire SWAT (Specialty Workshop and Training) de CSI pour le codage de la CIM-10 en radiologie et les cours dapprentissage en ligne de CSI pour la CIM-10. Ou si vous avez plusieurs employés à former, un consultant CSI peut offrir une formation sur votre site. Tous nos consultants CIM-10 sont des formateurs CIM-10 approuvés par lAHIMA. Nous pouvons vous aider à trouver la solution de formation CIM-10 qui convient à votre organisation.