Faire appel de la décision d’un assureur peut être accablant et déroutant. Vous trouverez ci-dessous des conseils utiles et des exemples de lettres dappel à utiliser lorsque vous demandez à votre compagnie dassurance de reconsidérer son refus de couverture.
Pas médicalement nécessaire
Vous devez prouver le fournisseur de soins médicaux estime que le traitement recommandé est médicalement nécessaire. Demandez à votre médecin – et peut-être à dautres experts médicaux – de vous fournir une documentation écrite expliquant pourquoi.
Exemple de lettre dappel non médicalement nécessaire (Word, 30 Ko)
Expérimental
Le traitement expérimental peut être couvert si vous ou votre fournisseur de soins de santé pouvez prouver quil remplit une ou plusieurs des conditions suivantes:
- Traitement médicalement nécessaire et considéré comme standard par la communauté médicale.
- Le seul traitement qui fonctionnera (montrez ce que vous avez déjà essayé).
- Moins cher que le traitement standard.
- Une procédure qui a été couverte par votre plan en le passé pour les patients atteints de la même condition médicale. Cest quelque chose que votre fournisseur sait peut-être.
Exemple de lettre dappel pour un traitement expérimental (Word, 34 Ko)
Hors réseau
Essayez de montrer que votre forfait navait pas accès à un fournisseur avec la spécialité requise sur le réseau, ou quil y avait un temps dattente déraisonnablement long pour un fournisseur sur le réseau.
Exemple de fournisseur hors réseau lettre dappel (Word, 31 Ko)
Milieu de soins de santé (par exemple, soins à domicile ou hospitalisation)
Les soins à domicile plutôt que lhospitalisation peuvent être couverts si vous montrez les soins à domicile seraient moins coûteux et répondraient aux besoins médicaux du patient. Montrez que votre fournisseur recommande que les meilleurs soins soient les soins à domicile plutôt que lhospitalisation. Fournissez un plan de traitement de soins à domicile approuvé par votre fournisseur.
Selon le type de plan, il peut être utile de citer les règles de lÉtat (leg.wa.gov).
Exemple de lettre dappel pour un établissement de soins de santé à domicile (Word, 31KB)
Politique annulée pour défaut de paiement
Expliquez pourquoi le paiement na pas été effectué, comme une erreur de paie ou un nouveau compte bancaire a été créé et vous avez oublié den informer le assureur du changement de compte. Expliquez que vous êtes client depuis longtemps et que vous avez toujours effectué vos paiements à temps. Demandez à votre assureur de faire une exception unique et de rétablir votre couverture.
Exemple de lettre dappel de rétablissement pour non-paiement (Word, 30 Ko)
Examen externe par un organisme dexamen indépendant (IRO)
Lexamen externe est lune des nombreuses étapes du processus dappel lorsquun tiers indépendant examine votre appel pour déterminer si lassureur doit couvrir votre réclamation ou non. Il est demandé une fois que vous avez épuisé le processus d’examen interne de votre compagnie d’assurance sans succès. Pour consulter dautres décisions de lIRO concernant les appels en matière dassurance maladie, utilisez notre base de données consultable.
Exemple de demande dune lettre dappel de révision (externe) de deuxième niveau (Word, 25 Ko)