Discussion
Leffet anxiolytique potentiel de la gabapentine a été observé pour la première fois sur des modèles animaux. Des essais contrôlés randomisés chez des patients souffrant de troubles anxieux ont montré que la gabapentine est efficace dans le traitement de la phobie sociale. La gabapentine nétait généralement pas efficace dans le traitement des symptômes de panique et dagoraphobie. Cependant, un sous-groupe de patients plus gravement malades, en particulier des femmes, a montré une certaine amélioration.
À notre connaissance, il ny a pas détudes contrôlées sur lutilisation de la gabapentine dans le GAD. Une étude compilée de 18 patients souffrant de divers troubles anxieux, dont lun avait GAD, a trouvé des effets bénéfiques sur les symptômes danxiété. Pollack et ses collègues ont publié un rapport de cas dun patient avec GAD qui a amélioré la gabapentine 100 mg 3 fois par jour au suivi de 3 mois. Cependant, le patient recevait également une dose quotidienne totale de 20 mg de diazépam. Le même auteur a également signalé une amélioration de lanxiété chez un patient recevant 100 mg de gabapentine deux fois par jour à 3 mois de suivi. Cependant, ce patient avait un trouble lié à la consommation dalcool et avait diminué sa consommation dalcool pendant cette période. Malgré ce manque de données defficacité, notre expérience clinique indique que la gabapentine est fréquemment utilisée pour traiter les patients atteints de TAG.
Le patient présenté ici a la description la plus détaillée de la dose-réponse de gabapentine sur les symptômes de TAG disponible dans la littérature jusquici. En moyenne, nous avons contacté le patient tous les 11 jours, pour un total de 27 mesures en 294 jours de suivi ambulatoire. Cela nous permet de déterminer une réponse dose-efficacité détaillée pour ce patient. Comme le montre la figure 1, il y avait une relation inverse claire entre la dose de gabapentine et lanxiété. Lanxiété a été jugée faible ou absente à des doses quotidiennes totales ≥ 900 mg par jour. Ceci est particulièrement encourageant car le patient a eu plusieurs essais thérapeutiques infructueux sur les ISRS, les IRSN, les antidépresseurs tricycliques, le bupropion, la mirtazapine, laripiprazole et la trazodone ciblant lanxiété et lhumeur. Par rapport à ces médicaments, la gabapentine a un profil deffets secondaires favorable et représente généralement un risque plus faible de surdosage.
La patiente est sortie de sa dernière hospitalisation pour plusieurs médicaments psychotropes dont la gabapentine, la sertraline, la doxépine 10 mg QHS et hydroxyzine 25 mg deux fois par jour. Elle a rapidement arrêté lhydroxyzine mais a continué les trois autres médicaments jusquau jour 124. Pendant ce temps, la gabapentine était le seul médicament avec des ajustements de dose répétés, et aucun autre changement de médicament nétait temporellement corrélé avec les fluctuations des niveaux danxiété chez ce patient. Malgré un certain degré de polypharmacie, les fluctuations des niveaux danxiété du patient étaient donc le plus clairement associées aux changements de dose de gabapentine. De plus, à partir du jour 196, létat psychiatrique du patient a été traité par la gabapentine 600 mg deux fois par jour en monothérapie pendant environ 70 jours. Elle est restée en rémission complète de lanxiété pendant cette période, confirmant en outre lhypothèse que la gabapentine à des doses quotidiennes totales ≥ 900 mg / jour était efficace pour traiter ses symptômes de TAG. À la fin de cette période, le patient a développé des symptômes compatibles avec le TDM, justifiant linitiation de la venlafaxine; cependant, elle na montré aucun signe de détresse anxieuse, encore une fois compatible avec lefficacité de la gabapentine dans la gestion de ses symptômes danxiété.
En plus des problèmes de médicaments, cette patiente avait un fardeau de maladies auto-immunes particulièrement élevé, y compris la thyroïdite de Hashimoto , syndrome de Sjögren primaire et diabète auto-immun. On en sait peu sur linteraction entre la gabapentine et les mécanismes auto-immuns. Une aggravation de la myasthénie grave avec la gabapentine a été rapportée et un cas de pemphigoïde bulleuse induite par la gabapentine est actuellement disponible dans la littérature. Daprès nos connaissances, aucune étude contrôlée ni aucun rapport de cas nont été publiés indiquant que les patients présentant un fardeau élevé de maladies auto-immunes devraient avoir une réaction dhumeur ou danxiété modifiée à la gabapentine. Cependant, il sagit dune considération potentielle qui mérite des recherches supplémentaires. Dans lensemble, nous pensons que non des preuves convaincantes existent actuellement pour suggérer que la réponse favorable de cette patiente à la gabapentine est liée à son auto-immun La prédisposition ou que lutilisation de la gabapentine chez un tel patient comporte un risque accru dévénements indésirables.
Nous navons pas mesuré les taux sériques de gabapentine chez ce patient. Premièrement, la concentration sérique cible pour le traitement de lanxiété avec la gabapentine nest pas connue et nest donc pas cliniquement utile à ce stade. Deuxièmement, rien nindiquait que la patiente avait faussement signalé sa consommation de gabapentine, car elle était ouverte à son psychiatre au sujet de ses épisodes répétés de réductions de dose auto-initiées et des périodes de prise du médicament tel que prescrit. De plus, des recharges de médicaments ont été demandées et remplies aux heures prévues pour les doses quelle prenait.
La gabapentine a un mécanisme daction complexe qui ne chevauche que modestement les autres antiépileptiques.Son effet est probablement médié partiellement par linhibition des canaux calciques voltage-dépendants via la liaison aux sous-unités α2δ-1. Cela affecte le trafic cellulaire des canaux calciques voltage-dépendants, causant probablement une réduction globale des courants calciques et ayant un impact potentiel sur la libération de neurotransmetteurs de manières actuellement inconnues. La liaison à ce complexe récepteur a également été postulée pour diminuer la formation de synapses neuronales excitatrices, diminuant ainsi potentiellement le tonus excitateur global et modulant lanxiété. Dautres mécanismes daction potentiels qui peuvent cibler les symptômes danxiété comprennent la modulation de la biosynthèse du GABA et la neurotransmission non synaptique du GABA. Il est à noter que bien que la gabapentine ne se lie pas directement aux récepteurs GABA-A ou ne les module pas, comme les benzodiazépines, les mécanismes ci-dessus peuvent indirectement avoir un impact sur le tonus GABAergique et fournir une option de traitement non seulement pour lanxiété mais également pour les composants des benzodiazépines et du sevrage alcoolique. Bien que cette patiente ait en effet trouvé la gabapentine utile pour son arrêt des benzodiazépines, une étude plus large a révélé que la gabapentine nétait pas associée à une diminution de lutilisation des benzodiazépines chez les patients psychiatriques. Nous émettons lhypothèse que cest lefficacité de la gabapentine dans le traitement des symptômes du TAG qui a permis une abstinence continue des benzodiazépines. Des recherches futures sont nécessaires pour déterminer si les patients atteints de TAG qui répondent positivement à la gabapentine ont également une utilisation réduite des benzodiazépines. Ceci est particulièrement important compte tenu des risques des benzodiazépines. chez les personnes âgées.
Le potentiel dabus de gabapentine suscite des inquiétudes croissantes. Cependant, la littérature est limitée et suggère que la gabapentine est principalement consommée par des patients souffrant dautres troubles liés à lutilisation de substances, notamment les troubles liés à lusage dopioïdes. les doses utilisées en cas dabus de gabapentine ont tendance à être supérieures à 3000 mg / jour. Notre patient na montré aucun signe dabus ou de demande croissante de gabapentine et semble présenter un faible risque daprès la littérature disponible. Néanmoins, il est important que les médecins en soient informés. le potentiel dabus de gabapentine lorsquon envisage de la prescrire, en particulier chez les patients souffrant de troubles liés à lusage de substances / p>