Discussion
Ce cas met en évidence la difficulté à diagnostiquer un traumatisme insoupçonné de la rate. Notre patient a présenté des douleurs abdominales basses, alors que la plupart des patients avec rupture splénique après coloscopie ont des douleurs localisées dans le quadrant supérieur gauche.1 Notre patient a également eu une douleur irradiant vers le bout de lépaule gauche (signe de Kehr). Ce signe est cependant présent. , chez environ la moitié des patients après une coloscopie non compliquée, elle a donc peu de valeur discriminante.
Plus de 30 cas de rupture splénique après coloscopie ont été rapportés.2 Lincidence des lésions spléniques mineures après coloscopie est probablement plus élevée, cependant, comme le diagnostic peut ne pas être cliniquement apparent et des lésions spléniques moins graves peuvent ne pas avoir été rapportées dans la littérature. Comme nous lavons vu chez notre patient, lapparition de douleurs abdominales survient généralement dans les 24 heures suivant la coloscopie, 1 bien que des cas aient été diagnostiqués jusquà 10 jours plus tard. Cela peut refléter un diagnostic tardif dune complication sous-reconnue de la coloscopie.
La tomodensitométrie est la meilleure procédure dimagerie pour diagnostiquer les lésions spléniques. Les échelles basées sur les résultats de la tomodensitométrie peuvent prédire la probabilité dune prise en charge non opératoire réussie, ce qui est souvent possible si le hile splénique est intact (même en cas de rupture capsulaire) .3 Cependant, la fiabilité intra-observateur et inter-observateur pour les lésions spléniques de haut grade est faible , et les radiologues expérimentés sous-estiment souvent lampleur de la blessure.4 Comme le montre notre cas, les échelles de notation peuvent avoir moins de pouvoir prédictif sur une base individuelle: comme la capsule splénique et le hile semblaient intacts et que le patient était hémodynamiquement stable, nous avons initialement opté pour une gestion opératoire.
Les facteurs qui prédisent léchec de la gestion non opératoire comprennent une instabilité hémodynamique persistante; maladie sous-jacente dans la rate; traumatisme splénique de grade 3 ou supérieur, selon la classification de lAmerican Association for Surgery Trauma; hémopéritoine montré sur tomodensitométrie; Certaines études suggèrent que la prise en charge non opératoire des blessures de haut grade est susceptible déchouer si plus dune unité de transfusion sanguine est nécessaire.6 Si nous avions appliqué ces critères à notre cas, nous aurions réalisé que le non- la prise en charge chirurgicale était susceptible déchouer.
Les préoccupations concernant le risque de développer une infection post-splénectomie écrasante (environ 1% pour les adultes) ont alimenté une tendance récente à une prise en charge conservatrice du traumatisme splénique.7 une prise en charge chirurgicale aussi faible que 10% a récemment été rapportée, 6 bien que cela puisse être dû en partie à une détection accrue de blessures moins graves à mesure que limagerie abdominale se répand. Il est important de noter quune gestion conservatrice peut nécessiter plus de transfusion sanguine quune intervention chirurgicale6, de sorte que les risques associés à la transfusion doivent être mis en balance avec les risques dinfection post-splénectomie écrasante si la conservation splénique est envisagée.
Les affections prédisposant aux adhérences splénocoliques (chirurgie abdominale antérieure; pancréatite ou maladie inflammatoire de lintestin) peuvent augmenter le risque de traumatisme splénique après coloscopie en raison dune diminution de la mobilité entre la rate et le côlon. Lavulsion capsulaire partielle après traction (lors dune polypectomie ou dune biopsie) est le mécanisme postulé. Un traumatisme direct de la rate pendant la coloscopie peut également provoquer une rupture splénique, 1 tout comme les manœuvres techniques qui produisent une torsion excessive du ligament splénocolique pendant la coloscopie.2 La splénomégalie ou les maladies spléniques sous-jacentes peuvent jouer un rôle important.
En tant que les indications de la coloscopie sétendent – y compris lintroduction du dépistage de masse du cancer colorectal – les médecins devraient être de plus en plus conscients de la possibilité dune lésion splénique après la coloscopie. Une lésion splénique doit être envisagée si les patients deviennent instables sur le plan hémodynamique après la coloscopie, une fois la perforation intestinale ou le saignement rectal exclus.