Discussion
Bien que des études aient déjà remis en question la nécessité de la pose dun stent urétéral après une lithotripsie non compliquée, 8,12 la pose de stent postopératoire reste commune et la question de savoir sil faut utiliser un stent reste non résolue.13 Les résultats de cette enquête identifient la morbidité qui peut être associée au retrait du stent et donnent un aperçu des expériences et des préférences des patients urologiques qui subissent ces procédures.
La majorité des patients ont signalé des niveaux de douleur modérés à sévères lors du retrait de lendoprothèse, avec une douleur moyenne globale de 4,8 sur une échelle de 1 à 10. La cystoscopie en cabinet a entraîné la douleur moyenne la plus élevée, suivie de lutilisation dune corde pendant le bureau. Bien que lon présume que le retrait du stent par ficelle au cabinet est plus bénin que la cystoscopie, nos données ne soutiennent pas cette notion, les deux méthodes rapportant des niveaux de douleur similaires. Les méthodes qui rapportaient la douleur moyenne la plus faible étaient lauto-élimination par corde suspendue à la maison et la cystoscopie en salle dopération. Dans toutes les méthodes, il y avait également une proportion importante de répondants (43%) qui ont déclaré une douleur minime ou nulle. Peu détudes antérieures ont examiné la douleur lors du retrait du stent. Les études qui ont été effectuées nont trouvé aucune différence significative dans la douleur entre les patients qui avaient leurs stents retirés par cystoscopie ou chaîne dextraction. Kuehhas et ses collègues ont rapporté que chez leurs patients, la douleur lors du retrait du stent cystoscopique rigide était similaire à celle du retrait du stent en cabinet14. Barnes et ses collègues ont rapporté des résultats similaires dans leur étude.15 Dans leur étude prospective et randomisée, ils nont trouvé aucune différence dans les scores de douleur visuels analogiques entre les patients qui avaient des stents retirés par cystoscopie et ceux dont le leur avait été enlevé par un cordon.
En plus dexaminer la douleur, nous avons évalué les préférences des patients. Le retrait du stent par cystoscopie en cabinet était la méthode la moins appréciée. À linverse, le fait que les patients retirent leur propre stent et la cystoscopie en salle dopération, le patient recevant une forme danesthésie, a eu la plus forte proportion de patients déclarant quils seraient prêts à subir la même procédure. Nous reconnaissons que le choix dune méthode spécifique peut être influencé par plusieurs facteurs, y compris le coût, les ressources et le risque de déplacement accidentel lorsquune corde est laissée en place.12
La douleur retardée après le retrait du stent semble être sous-estimé par les médecins. En conséquence, les patients rapportent souvent quils nont pas été convenablement informés de cette morbidité potentielle. Nous avons constaté que la douleur tardive survenant après le retrait dun stent urétéral était une source importante de morbidité chez les patients, un tiers des patients interrogés rapportant une douleur intense retardée après le retrait du stent, y compris les 8% qui ont déclaré devoir retourner aux urgences. Le retrait par stent-string était significativement plus susceptible dentraîner un voyage de retour. Aucune étude na examiné cette différence, mais il est possible que la corde elle-même puisse contribuer à des changements physiologiques qui conduisent à une douleur retardée après le retrait du stent, comme un œdème trigonal. Dautres études sont nécessaires pour examiner cette différence.
Les chercheurs ont commencé à examiner comment prévenir la douleur retardée chez tous les patients qui ont des stents retirés. Tadros et ses collègues ont précédemment examiné la douleur après le retrait de lendoprothèse et ont constaté que les AINS pouvaient aider à sa prévention.16 Dans leur essai contrôlé randomisé en double aveugle, ils ont trouvé une réduction significative de la douleur après le retrait de lendoprothèse avec ladministration dun inhibiteur de la COX-2 avant la cystoscopie. pour retirer le stent. Cinquante-cinq pour cent des participants qui ont reçu le placebo ont ressenti une douleur intense, tandis que dans le groupe médicamenteux, aucun patient na signalé de douleur intense (p < 0,01). Bien que létude ait utilisé un échantillon de petite taille, elle jette les bases détudes plus larges pour examiner lutilité des mesures préventives.
Fait intéressant, nous avons constaté quil y avait des différences significatives de douleur entre lauto-string et le doctor-string suppression. Nous soupçonnons quune anxiété accrue ou une anticipation accrue de la douleur en présence dun praticien peuvent contribuer à ces différences. Un phénomène similaire a été rapporté chez les patients qui subissent une biopsie de la prostate.17 Les patients qui avaient une anxiété préopératoire accrue ont ressenti une plus grande douleur intraprocédurale, en raison dune réponse adrénergique accrue provoquant une hyperalgésie et une hypersensibilisation des récepteurs de la douleur.18,19 À linverse, chez les patients qui retirent leur endoprothèse à la maison, la possibilité de retirer les stents eux-mêmes peut avoir un effet calmant. Cependant, ces patients ont également signalé la fréquence la plus élevée dépisodes retardés de douleur intense, probablement en raison dune moindre certitude quant à la douleur récurrente.Le biais de sélection peut également avoir un rôle dans la différence observée avec les patients qui ont une plus grande anxiété de base choisissant de faire retirer leurs stents dans le bureau de lurologue. Mieux conseiller les patients sur ce à quoi sattendre après lauto-retrait de lendoprothèse et recommander une prémédication avec un AINS peut aider à apaiser cette anxiété et à prévenir la douleur.
Nous avons trouvé des variations dans la méthode de retrait de lendoprothèse selon la région. Les patients étaient plus susceptibles de subir une cystoscopie en cabinet aux États-Unis, tandis quau Canada, lablation par ficelle était la technique préférée. En Autriche, Kuehhas et ses collègues ont rapporté que, dans leur expérience de retrait de stents par cystoscopie rigide sans anesthésie, la douleur moyenne ressentie était relativement faible.14 En dépit de ces résultats, ils ont commencé à retirer les stents via une corde, signalant un changement de paradigme potentiel. vers la méthode self-string. Des appels similaires ont été lancés au Royaume-Uni.3
Cette étude présente plusieurs atouts, notamment une grande taille déchantillon et, en raison de son recrutement sur site Web, une population plus diversifiée géographiquement et en pratique être généralement disponible dans une cohorte universitaire de patients. Cela peut rendre les résultats plus représentatifs de lexpérience globale des patients en urologie. Il y avait aussi des limites. Dans cette enquête anonyme, nous navons pas collecté de données démographiques et ne pouvons donc pas évaluer si les expériences de retrait de stent diffèrent selon le sexe, lâge et la race. Nous navons pas non plus de données disponibles sur la durée de mise en place des stents ou sur les raisons pour lesquelles les stents ont été placés. Nous navons pas été en mesure de déterminer si une cystoscopie rigide ou flexible a été utilisée lors du retrait cystoscopique des stents ou si des médicaments dappoint ou une anesthésie locale ont été utilisés. Il est possible que des erreurs de rapport puissent exister pour la méthode de retrait du stent. Les répondants peuvent ne pas avoir compris la différence entre une salle dopération et une salle dopération clinique ou il peut y avoir des variations dans lutilisation de ces termes selon la région. Ces résultats peuvent également avoir été influencés par un biais de réponse. Les visiteurs du site Web et les répondants à lenquête peuvent ne pas être représentatifs de tous les patients qui subissent le retrait dun stent. Cependant, les répondants à lenquête salignaient remarquablement bien avec dautres recherches existantes sur le retrait des stents qui ont plutôt sondé les urologues, ce qui suggère que les répondants sont effectivement représentatifs. Auge et ses collègues ont rapporté que les urologues américains utilisaient le cabinet-cysto (42%), le doctor-string (37%) et le self-string (9%) 5, tandis que les méthodes rapportées dans cette enquête étaient le cabinet-cysto (44%), le médecin- string (27%), OR-stent (17%) et self-string (12%). Malgré ces limites, cette étude fournit de nouvelles informations sur la morbidité du retrait du stent et les préférences associées des patients. Plus important encore, il identifie un besoin de traiter la douleur après le retrait du stent urétéral chez une partie significative des patients. Ces informations peuvent aider à guider les patients concernant le retrait du stent et les études futures.