G & H Quelles sont les causes courantes de la dysphagie?
CJ Dysphagia , ou difficulté à avaler, peut généralement être classée en dysphagie oropharyngée ou œsophagienne, et a des sources à la fois bénignes et malignes. La dysphagie oropharyngée peut être causée par des troubles neurologiques tels que la maladie de Parkinson ou la sclérose en plaques, ou par des lésions neurologiques soudaines telles quun accident vasculaire cérébral. Les problèmes au sein de loropharynx lui-même, y compris les ulcères, les traumatismes ou les problèmes de salivation, peuvent également entraîner une dysphagie oropharyngée.
Les causes œsophagiennes de la dysphagie peuvent être classées en motilité (c.-à-d. Achalasie), sources intrinsèques ou extrinsèques . Les causes intrinsèques comprennent le cancer de lœsophage; œsophagite éosinophile, lymphocytaire ou induite par reflux; les tumeurs, rétrécissements, anneaux ou toiles de lœsophage secondaires à la radiothérapie ou au reflux gastro-œsophagien; lipome; et les changements post-chirurgicaux. Les causes extrinsèques de la dysphagie œsophagienne comprennent la compression œsophagienne (par exemple, compression vasculaire conduisant à une aorte élargie ou à loreillette gauche), les ostéophytes cervicaux, une lymphadénopathie ou des masses dans lœsophage, la sclérodermie, le syndrome de Sjögren et des spasmes diffus.
G & H Quest-ce quun anneau de Schatzki et quelle est sa fréquence?
CJ Un anneau de Schatzki est un rétrécissement du bas de lœsophage, causé par un anneau de muqueuse tissu, qui peut conduire à une dysphagie. Il existe 2 types danneaux dans lœsophage, les anneaux A et les anneaux B. Les anneaux A ont tendance à être observés chez les enfants et sont principalement de nature musculaire, tandis que les anneaux B sont plus fréquents chez les adultes et sont muqueux; Les anneaux de Schatzki entrent dans cette dernière catégorie.
La fréquence de ces anneaux nest pas claire car les patients reçoivent souvent un diagnostic danneau de Schatzki sans identification claire (ils peuvent avoir une autre cause de dysphagie qui na pas été reconnu), ou ils sont dilatés pour des anneaux de Schatzki présumés comme une cause possible de dysphagie sans pour autant être diagnostiqués. Cela expose les patients aux risques associés à la dilatation comme la perforation. Il est important de savoir que les anneaux de Schatzki nexistent que lorsquune hernie hiatale est présente et que souvent les anneaux sont situés dans le sac de hernie hiatale. Les anneaux de Schatzki sont trouvés dans environ 6% à 15% des études sur le baryum. Sur la base de ces statistiques, les anneaux de Schatzki ne sont pas très courants, mais surviennent assez souvent pour que les patients subissent une œsophagogastroduodénoscopie pour dysphagie.
G & H Comment se présentent les anneaux de Schatzki quand ils sont trouvés?
CJ Cliniquement, les patients ont généralement une apparition progressive de dysphagie intermittente aux aliments solides. En endoscopie, les patients présentent une structure muqueuse en forme danneau dans la zone inférieure de lœsophage au-dessus de la jonction pavimento-cylindrique. Les anneaux de Schatzki se trouvent généralement dans le sac dune hernie hiatale et peuvent être difficiles à identifier à moins quils ne soient extrêmement étroits (par rapport aux autres anneaux). Les patients commencent généralement à avoir des symptômes lorsque lanneau a une perméabilité de diamètre inférieure à 12,5 mm.
G & H Les patients dysphagiques devraient-ils dabord subir une étude barytée ou sont-ils mieux servis par lorientation directe vers lendoscopie?
CJ Les cliniciens ont tendance à préférer envoyer les patients atteints de dysphagie directement à lendoscopie. Les études sur le baryum étaient une procédure courante pour diagnostiquer les anneaux de Schatzki, mais elles ne fournissent aucun moyen de traitement. Avec lavènement de la tomodensitométrie et de limagerie par résonance magnétique, et la sensibilité et la spécificité de ces études par rapport aux radiographies typiques, lendoscopie est la méthode privilégiée.
G & H Quel rôle joue la manœuvre de Valsalva dans la mise en évidence des anneaux de Schatzki?
CJ La manœuvre de Valsalva est utilisée dans le domaine de la radiologie pour aider à identifier les anneaux de Schatzki en dilatant la hernie hiatale; les patients sont allongés sur le ventre et avalent une guimauve pour faire ressortir lanneau. Lutilisation de la manœuvre de Valsalva dépend du centre et est susceptible dêtre effectuée par des radiologues dans les centres de soins tertiaires. Cependant, lorsquune étude barytée est commandée, certains centres peuvent nécessiter une indication spécifique (cest-à-dire que le clinicien tente dexclure un anneau de Schatzki) afin de permettre la manœuvre. Dans lensemble, la manœuvre de Valsalva a permis daugmenter le taux de détection de lanneau de Schatzki de 7% à 100% dans le domaine de la radiologie. Malheureusement, le domaine de lendoscopie na pas progressé dans lamélioration du taux de détection des anneaux de Schatzki, cest pourquoi mes collègues et moi avons mené une étude en utilisant la technique Bolster.
G & H Quest-ce que la technique Bolster?
CJ La technique Bolster est une procédure dans laquelle un endoscopiste applique une pression abdominale profonde et régulière dans la région épigastrique de labdomen du patient, immédiatement sous les côtes, avec son ou son poing. Pendant ce temps, lendoscope doit être localisé dans le sac de hernie hiatale.Après plusieurs secondes de pression appliquée, lanneau de Schatzki dans le sac de hernie hiatale est exposé et identifié. Ainsi, la technique Bolster facilite lidentification dun anneau caché dans le sac herniaire qui, autrement, ne pourrait pas être visualisé sans lapplication dune pression abdominale interne (Figure 1).
Vues endoscopiques de la jonction gastro-œsophagienne avant compression (A) et après compression abdominale, révélant un anneau de Schatzki (B).
G & H La technique du Bolster est-elle enseignée en fraternité?
CJ La technique du Bolster a été enseignée pendant ma bourse, et mes collègues et moi essayons de lexposer comme une technique facile et à risque minimal qui est applicable pendant une procédure endoscopique. Nous espérons que la technique sera enseignée en bourse, car elle peut aider à la prise en charge appropriée des patients atteints de dysphagie.
G & H Quels sont les avantages et les limites de la technique Bolster par rapport aux techniques radiologiques et endoscopiques?
CJ En radiologie, une étude du baryum avec la manœuvre de Valsalva a un meilleur taux de détection de lanneau de Schatzki que lendoscopie seule (Figure 2). Cependant, la radiologie est limitée par lincapacité à atteindre la pathologie, le manque de traitement et le risque dexposition aux rayonnements. Lendoscopie seule a des taux de détection et de sensibilité assez faibles pour les anneaux de Schatzki, mais en conjonction avec la technique Bolster, elle est capable de traiter les anneaux sans exposition aux radiations. La technique Bolster peut augmenter le taux de détection des anneaux de Schatzki pour les endoscopistes, de la même manière que la manœuvre de Valsalva a amélioré la détection en radiologie, tout en permettant aux patients de contourner complètement lexamen radiographique.
Baryum des études démontrent une hirondelle barytée normale (A) par rapport à un patient avec un anneau de Schatzki (B).
G & H Une fois les anneaux de Schatzki localisés, comment sont-ils traités ou gérés?
CJ Il existe 2 techniques pour traiter les anneaux de Schatzki. Le premier est la dilatation, soit par ballonnet, soit par dilatateurs Savary (Cook Medical); cest la technique utilisée depuis des décennies. La deuxième technique est lablation de lanneau, dans laquelle un endoscopiste utilise une pince et enlève de petites sections de lanneau dune manière à 360 degrés pour ablater lanneau entier. Cette méthode a été décrite pour la première fois en 2014 par Gonzalez et ses collègues.
G & H Pouvez-vous décrire la conception et les principales conclusions de votre étude?
CJ Mes collègues et moi avons réalisé une analyse rétrospective de 30 patients dans un seul centre de soins tertiaires sous la direction dun seul endoscopiste. Chaque patient avait un diagnostic préalable dun anneau de Schatzki, soit par endoscopie, soit par imagerie radiographique (par exemple, série gastro-intestinale ou études sur la déglutition barytée). Tous les 30 patients ont subi une endoscopie, et 26 avaient des anneaux de Schatzki identifiables sans avoir besoin de la technique de Bolster. Quatre patients, chez lesquels lendoscopie seule na pas pu identifier un anneau de Schatzki, ont reçu la technique de Bolster. Chez ces 4 patients, mes collègues et moi avons pu identifier les anneaux de Schatzki. Ainsi, environ 13% des 30 patients nécessitaient la technique de Bolster pour le diagnostic. En ce qui concerne le traitement, nous avons constaté que les patients avaient une prise en charge symptomatique accrue de leur dysphagie une fois lanneau de Schatzki identifié et ablaté.
G & H Quelles étaient les limites de votre étude?
CJ Notre étude était une petite étude rétrospective monocentrique. Cependant, lun des aspects intéressants était que la sensibilité de la détection de lanneau de Schatzki était beaucoup plus élevée, même sans la technique Bolster, par rapport à ce qui a été rapporté dans dautres études (87% vs 58%, respectivement). On ne sait pas si ce résultat est dû à un biais de spectre chez les patients inscrits et au fait quils avaient des antécédents danneau de Schatzki. Par conséquent, nous recommandons une étude multicentrique plus large qui évalue la capacité de détecter les anneaux de Schatzki avec ou sans la technique Bolster.
G & H Quelles autres recherches futures est-il nécessaire dans ce domaine?
CJ Il serait intéressant détudier les résultats à long terme de ces patients, car dans le passé, les endoscopistes ont dilaté des patients de manière préventive sans diagnostic clair danneau de Schatzki. Ces patients reviennent souvent et sont dilatés en série au fil du temps. La question se pose de savoir si les endoscopistes traitent une erreur de diagnostic. Ces patients ont-ils réellement un problème œsophagien intrinsèque ou leur dysphagie est-elle due à un problème de motilité? De plus, laugmentation du taux de détection des anneaux de Schatzki peut aider à la bonne prise en charge de ces patients et peut conduire à un meilleur soulagement des symptômes.Il serait avantageux de suivre ces patients sur une plus longue période et de les comparer cliniquement avec des patients sans anneaux de Schatzki identifiables.