Résumé
Contexte. Lindice de liquide amniotique (AFI) est lun des éléments majeurs et décisifs du profil biophysique fœtal et il peut à lui seul prédire lissue de la grossesse. Des valeurs très faibles sont associées à une restriction de croissance intra-utérine et à des anomalies rénales du fœtus, tandis que des valeurs élevées peuvent indiquer des anomalies gastro-intestinales fœtales, un diabète sucré maternel, etc. Cependant, avant de décider des normes limites pour les valeurs anormales pour une population locale, il convient de définir ce qui constitue une fourchette normale pour un âge gestationnel spécifique et lintervalle idéal de test. Objectifs. Établir des normes de référence pour lAFI pour la population locale après 34 semaines de grossesse et décider dun intervalle de balayage optimal pour lestimation de lAFI au troisième trimestre chez les femmes prénatales à faible risque. Matériaux et méthodes. Une estimation prospective de lAFI a été réalisée chez 50 femmes enceintes en bonne santé de 34 à 40 semaines à intervalles hebdomadaires. La tendance du volume de liquide amniotique a été étudiée avec lavancée de lâge gestationnel. Seules les grossesses uniques à faible risque avec un âge gestationnel établi avec précision et disponibles pour toutes les analyses hebdomadaires de 34 à 40 semaines ont été incluses dans létude. Les femmes présentant un diabète sucré gestationnel ou manifeste, des troubles hypertensifs de la grossesse, une rupture des membranes avant le travail et des anomalies congénitales chez le fœtus et celles qui ont accouché avant 40 semaines complètes ont été exclues de létude. Aux fins de la mesure AFI, la cavité utérine a été arbitrairement divisée en quatre quadrants par une ligne verticale et horizontale traversant lombilic. Une sonde transabdominale à réseau linéaire a été utilisée pour mesurer la plus grande poche verticale (en cm) dans un plan perpendiculaire à la peau abdominale dans chaque quadrant. Lindice de liquide amniotique a été obtenu en ajoutant ces quatre mesures. Lanalyse statistique a été effectuée à laide du logiciel SPSS (version 16, Chicago, IL). Des courbes de centiles (5e, 50e et 95e centiles) ont été construites à des fins de comparaison avec dautres études. Le coefficient de Cohen a été utilisé pour examiner l’ampleur du changement à différents intervalles de temps. Résultats. De 34 semaines à 40 semaines, 50 mesures échographiques étaient disponibles à chaque âge gestationnel. La moyenne (écart-type) des valeurs AFI (en cm) était de 34 W: 14,59 (1,79), 35 W: 14,25 (1,57), 36 W: 13,17 (1,56), 37 W: 12,48 (1,52), 38 W: 12,2 (1,7) et 39 W: 11,37 (1,71). Le seuil du 5e centile était de 8,7 cm à 40 semaines. Il y avait une baisse progressive des valeurs AFI à mesure que lâge gestationnel approchait du terme. Une baisse significative de lAFI a été notée à intervalles de deux semaines. La courbe AFI générée à partir de létude variait considérablement par rapport aux données déjà publiées, à la fois en Inde et à létranger. Conclusion. La plage normative des valeurs AFI pour la fin du troisième trimestre a été établie. Des changements appréciables sont survenus dans les valeurs AFI à mesure que la gestation avançait de deux semaines. Par conséquent, il est recommandé de suivre les femmes prénatales à faible risque toutes les deux semaines après 34 semaines de grossesse. Les courbes percentiles de lAFI obtenues à partir de la présente étude peuvent être utilisées pour détecter des anomalies du liquide amniotique pour notre population.
1. Introduction
Le but ultime du programme de surveillance prénatale est daméliorer les résultats périnatals et de réduire la mortalité fœtale intra-utérine en plus de prévenir la morbidité et la mortalité maternelles. Un fœtus en détresse doit être identifié au plus tôt afin que laccouchement en temps opportun non seulement sauvera le fœtus, mais préviendra également les troubles neurologiques à long terme tels que les lésions du système nerveux central du fœtus. Bien que lon dise quun tel événement est plus fréquent dans les grossesses à haut risque, les fœtus appartenant à des mères à faible risque ne sont pas totalement immunisés. Il existe des lignes directrices précises sur la fréquence des tests prénatals chez les femmes enceintes à haut risque, mais ce qui constitue un programme de dépistage idéal pour les grossesses à faible risque est encore inconnu.
Lévaluation du liquide amniotique par échographie est lun des outils importants pour évaluer la santé fœtale dans toutes les catégories de risque, en particulier au-delà de la période de viabilité. Bien quil existe plusieurs façons dévaluer la quantité de liquide amniotique allant de la palpation clinique à la mesure de la poche verticale la plus profonde unique, lindice de liquide amniotique (AFI) par technique à quatre quadrants comme décrit par Phelan et al. en 1987 et parmi eux AFI est une méthode populaire et fiable de quantification du liquide amniotique jusquà aujourdhui. LAFI est lune des composantes essentielles du profil biophysique fœtal (BPP) et ses valeurs sont bien corrélées avec ladéquation de la perfusion rénale fœtale. Normalement, il atteint son maximum entre 32 et 34 semaines de gestation et par la suite, il y a une réduction progressive du liquide amniotique en raison de laugmentation de la capacité de concentration des reins fœtaux. Cependant, une réduction drastique de sa quantité peut indiquer une insuffisance placentaire sous-jacente, qui a des implications précises sur la croissance du fœtus.Les valeurs entre 8 et 25 sont considérées comme normales, 5–8 normales basses et inférieures à 5 oligoamnios. À des valeurs inférieures à 5, il y a une incidence plus élevée de morbidité et de mortalité périnatales et, bien souvent, laccouchement immédiat est la seule issue. Par conséquent, il est très important de scanner le patient pour noter une telle tendance périodiquement lors des visites prénatales. LAFI est le cinquième paramètre du profil biophysique traditionnel à cinq points et le deuxième paramètre du BPP modifié rapide en deux points (lautre étant NST). Bien quil ny ait pas de protocole défini pour identifier le fœtus compromis, beaucoup pensent que le test non stress et lévaluation AFI toutes les deux semaines devraient être proposés à toutes les femmes à risque. Mais ce qui constitue une fréquence idéale de surveillance AFI pour les grossesses à faible risque est encore inconnu. Une surveillance fréquente ajoute au coût et à lanxiété maternelle et loptimisation des examens échographiques est la nécessité de la journée.
La présente étude est un effort pour examiner le quantum de diminution de lAFI au troisième trimestre et lintervalle de balayage pour détecter un changement significatif, formulant ainsi des lignes directrices pour les examens échographiques prénatals chez les femmes à faible risque.
2. Buts et objectifs
Le but de la présente enquête est (1) détudier le modèle de changement de lAFI sur une base hebdomadaire de 34 semaines jusquà la livraison; (2) de constituer des plages de référence dAFI de 34 à 40 semaines de gestation; (3) pour trouver lintervalle de temps par lequel il y a une baisse significative de lAFI, ce qui aidera lobstétricien à planifier un protocole idéal pour une échographie prénatale au troisième trimestre.
3. Matériel et méthodes
Il sagissait dune étude observationnelle prospective menée au Département dobstétrique et de gynécologie, Kasturba Medical College, Manipal, de janvier 2012 à décembre 2012. Lapprobation du comité déthique institutionnelle a été obtenue avant létude. Les critères dinclusion étaient les grossesses uniques à faible risque, lâge gestationnel de départ de 34 semaines, la dernière période menstruelle fiable et les dates corrélées et confirmées par comparaison avec les CRL du premier trimestre (Crown Rump Length). Une fois les critères initiaux remplis, ceux qui ont ensuite été diagnostiqués comme ayant des anomalies du volume dalcool dues à des conditions telles que des troubles hypertensifs, un diabète gestationnel et une insuffisance placentaire ont été exclus de létude, afin dobtenir des données normatives. Seuls les patients qui ont accouché à 40 semaines ont été inclus dans létude car nous voulions des données longitudinales jusquà terme. Les sujets finaux de létude étaient 50 femmes enceintes à faible risque qui ont subi des analyses en série à intervalle hebdomadaire à partir de 34 semaines jusquà terme.
Les sujets appartenaient à la population locale composée principalement de Tuluva, Billava, Bunt, Koraga, Kulala , Devadiga, Konkanis, Shivalli Brahmanes, Bayri musulmanes et catholiques, la langue parlée étant principalement le kannada, le tulu et le konkani. Les femmes étaient de taille moyenne, la taille moyenne était de 152 à 156 cm et le poids avant la grossesse était compris entre 45 et 50 kg.
Léchographie a été réalisée après avoir demandé à la patiente de vider sa vessie. Les examens ont été réalisés avec une sonde convexe 3,5 MHz (équipement à ultrasons Philips HD11XE). Le patient a été invité à se coucher en décubitus dorsal. Lutérus a été arbitrairement divisé en quatre quadrants en utilisant la linea nigra comme ligne verticale et une ligne transversale passant par lombilic, comme décrit par Phelan et al. . Le transducteur a été placé dans chacun de ces quadrants dans le plan sagittal perpendiculaire à l’abdomen du patient et la profondeur maximale du liquide amniotique a été calculée en centimètres à l’exclusion des boucles du cordon et des petites parties du fœtus. Des précautions ont été prises pour éviter une pression excessive sur le transducteur car elle peut modifier les mesures AFI. Les valeurs des quatre quadrants ont été ajoutées pour obtenir lindice de liquide amniotique final (AFI).
3.1. Estimation de la taille de léchantillon
Khadilkar et al. du Département dobstétrique et de gynécologie, Grant Medical College, Mumbai, a mené une étude transversale prospective chez des femmes enceintes en bonne santé à faible risque afin dobtenir une plage de référence gestationnelle pour lAFI chez les femmes indiennes. Ils ont noté que lécart moyen et standard de lAFI (cm) à 34 semaines de gestation était de 14,2 et 2,4, respectivement. Nous avons émis lhypothèse quune différence de 1,5 cm dans lAFI moyenne serait significativement différente des valeurs normales et en conséquence, la taille de léchantillon estimée pour montrer un niveau de puissance souhaité de 90% et un niveau de signification de 0,05, en utilisant la formule, où (valeur critique qui divise les 95% centraux de la distribution de 5% dans les queues), (valeur critique qui sépare les 10% inférieurs de la distribution des 90% supérieurs), = écart type et = différence de deux moyennes.
En conséquence, il a été estimé que 27 patients sont nécessaires et nous avons décidé de recruter 50 patients pour avoir des résultats satisfaisants.
4. Méthodes statistiques
Les données ont été analysées à laide de SPSS version 16 pour Windows (SPSS Inc., Chicago, IL, USA).Une analyse descriptive a été réalisée pour obtenir les valeurs moyennes, écart-type et percentile pour lAFI de 34 à 40 semaines. Microsoft Excel 2010 a été utilisé pour tracer les valeurs de centile (5e, 50e et 95e) à différents âges gestationnels. Une analyse de régression polynomiale du 3ème ordre a été utilisée pour trouver le meilleur ajustement. La baisse de la valeur AFI a été calculée à intervalle hebdomadaire et lampleur du changement a été analysée par lestimation de la taille de leffet (coefficient de Cohen).
La formule de Cohen est donnée comme suit: où et sont les moyennes et et sont les écarts types de deux groupes.
5. Résultats
Sur les 50 patients qui ont été recrutés pour létude et étaient âgés de 22 à 28 ans, plus de la moitié (32 patients, 64%) étaient des primigravidés et 18 (36%) étaient des multigravidés. Aucun dentre eux na eu de complications prénatales. Tous ont été livrés entre 39+ et 40 semaines. 16 (32%) patientes ont nécessité une césarienne pour des indications obstétricales telles que léchec de linduction, la disproportion céphalopelvienne et la détresse fœtale pendant le travail. Le poids moyen (écart type) à la naissance des nouveau-nés (mesuré en kg) était de 2,83 (0,34), avec un score APGAR à la 1ère minute (moyenne et écart type) de 8,48 (1,09) et lAPGAR à la 5e minute était de 8,72 (1,01). Comme mentionné dans la méthodologie, nous avons exclu ceux qui ont accouché avant terme car nous avions besoin dAFI de 34 semaines à 40 semaines de gestation à des fins danalyse.
Le tableau 1 décrit les données descriptives pour lAFI. Les valeurs AFI différaient tout au long de la gestation et il y avait une baisse progressive des valeurs à mesure que la grossesse avançait. Les 5e, 50e et 95e percentiles variaient de 11,7, 14,6 et 17,3, respectivement, à 34 semaines à 8,7, 10,8 et 13,7, respectivement, à 40 semaines. Il est intéressant de noter que toutes les valeurs étaient comprises entre 8 et 25 cm (ce qui est une plage normale acceptée et établie pour les valeurs AFI dans le monde). La valeur maximale de lAFI chez un seul patient était de 17,6 cm et dau moins 8,5 cm dans notre série de femmes enceintes prénatales à faible risque. Si le minimum (5e centile) et le maximum (95e centile) sont considérés comme une plage normale, il a été noté que les valeurs correspondantes étaient également différentes à différents âges gestationnels; plus lâge gestationnel est avancé, plus les valeurs sont faibles. Ces changements sont représentés graphiquement dans la figure 1.
Nous avons utilisé la différence des valeurs moyennes de un semaine à la semaine suivante pour évaluer la tendance à la baisse du liquide amniotique de 34 à 40 semaines de gestation (tableau 2). La zone ombrée foncée indique les cellules où les calculs ne sont pas nécessaires car il sagit des mêmes semaines ou des semaines précédentes. On peut voir que de nombreuses cellules ont des valeurs inférieures à 1, mais la différence peut quand même être calculée statistiquement significative si des tests statistiques ordinaires tels que le test par paires étaient appliqués et nous avons donc utilisé le test de Cohen qui détecte très bien lampleur du changement. / p>
Le tableau 3 indique les valeurs de Cohen pour la comparaison dune semaine à lautre et on peut voir que peu de changement a été observé dans la semaine immédiate, mais les changements sont devenus significatifs lorsque lintervalle entre deux analyses était supérieur à 2 semaines ou plus dans la plupart des comparaisons. Par conséquent, à partir de ce tableau, il existe des preuves substantielles que le volume dalcool diminue considérablement au cours de la période de 14 jours supplémentaires chez les femmes prénatales à faible risque.
Nos résultats indiquent quà partir de 34 semaines, il y a une réduction progressive de lAFI. À laide dune analyse de régression polynomiale, nous avons établi des normes de référence pour lAFI allant de 34 à 40 semaines (figure 2). Lanalyse de régression a en outre montré quil existait un bon degré de corrélation entre lAG (âge gestationnel) et lAFI (jusquà 0,95;).
Les équations suivantes ont été dérivées par régression polynomiale du troisième degré en utilisant (AFI en cm) comme variable dépendante et (gestation âge en semaines) comme variable indépendante, où,, et indiquent les valeurs du 5e, 50e et 95e centile pour AFI et GA indique lâge gestationnel en semaines:
6. Discussion
La production et la régulation du liquide amniotique sont un processus complexe et dynamique impliquant le fœtus, le placenta et la mère. Le volume de liquide amniotique augmente graduellement jusquà 32–34 semaines de gestation et par la suite il y a une réduction graduelle jusquà terme. La plage AFI critique de 8 à 25 cm signifie le bien-être du fœtus et lécart par rapport à cette plage est associé à une augmentation des complications fœtales et maternelles dues aux oligoamnios et aux polyhydramnios.Les valeurs de lAFI du troisième trimestre sont proportionnelles à la production durine fœtale et, par conséquent, dans la plage normale, indiquent une bonne perfusion placentaire et un transfert de nutriments et doxygène fœtal. Par conséquent, la surveillance de lAFI est devenue une norme de soins prénatals.
Il existe une grande variation dans les normes de référence pour les valeurs moyennes dAFI en fonction de la population, de la race et de la géographie. Le tableau 4 compare nos résultats à ceux dautres auteurs. Nous avons également interprété graphiquement les résultats des autres études (valeurs moyennes ou valeurs du 50e centile) de la figure 3. Cependant, il est à noter que la majorité des études conviennent quà partir de 34 semaines, il y a une baisse progressive des valeurs AFI. Les deux études proviennent de lInde, mais la gamme AFI rapportée a une large gamme. Cela peut être dû au fait que leurs observations étaient basées sur des données transversales rétrospectives. Il est à noter que les valeurs de référence AFI publiées par Singh et al. mesurent 2 à 3 cm de plus que toutes les autres séries à tous les âges gestationnels; nous supposons que cela peut être dû au fait que létude a été réalisée à lhôpital Indraprastha Apollo, à New Delhi, où des patients de très haut statut socio-économique sont pris en charge. Khadilkar et coll. ont rapporté leurs résultats auprès de patients fréquentant la clinique prénatale du Grant Medical College, Bombay, et nos résultats correspondent également à leurs données. Par conséquent, on peut être davis que les normes AFI doivent être définies pour des populations spécifiques afin déliminer les préjugés résultant des groupes socio-économiques, des emplacements géographiques, de la race, etc. Cependant, il faut noter que presque tous les auteurs ont signalé une baisse régulière des valeurs de lAFI avec lavancée de lâge gestationnel, à lexception de Birang et al. dIran. Leur série comprenait des données transversales rétrospectives et le nombre variait dun minimum de 12 observations à 35 semaines à un maximum de 68 observations à 39 semaines. Cela pourrait être la raison pour laquelle ils ont constaté une chute rapide de lAFI de 34 à 35 semaines, un plateau entre 37 et 39 semaines et une fois encore une chute lente à 40 semaines. De telles observations indiquent une faiblesse de la cohorte transversale, car les mêmes patients ne sont pas suivis séquentiellement.
Le liquide amniotique était autrefois considéré comme une piscine stagnante avec un temps de rotation approximatif de vingt-quatre heures. Dans les grossesses à haut risque compliquées par une insuffisance placentaire chronique, lalcool est connu pour réduire considérablement en un temps plus court et il a été recommandé deffectuer une estimation AFI une fois tous les trois jours ou parfois même fréquemment en fonction dautres outils de surveillance du bien-être fœtal tels que lévaluation Doppler de la circulation fœtale. Cependant, il ny a pas de consensus universel concernant la fréquence de lestimation de lAFI chez les femmes prénatales à faible risque. Par conséquent, il est important de déterminer un intervalle critique auquel la baisse de lAFI devient cliniquement significative.
Nous navons pas utilisé de test de signification statistique (impliquant lestimation de la valeur) tel que le test apparié pour comparer les valeurs AFI à différentes âges gestationnels, car ces tests ont tendance à donner des valeurs significatives même en cas de variation mineure des moyennes de deux groupes. Lorsque la taille de léchantillon est suffisamment grande, même les différences fractionnaires sont susceptibles dêtre rapportées comme des valeurs significatives, donnant ainsi des interprétations dénuées de sens. Au lieu de cela, nous avons calculé lestimation de la taille de leffet (Cohen) pour quantifier les changements de lAFI sur une période donnée.
La taille de leffet est une mesure simple pour quantifier la différence entre deux groupes ou le même groupe au fil du temps , à une échelle commune. Il existe plusieurs méthodes mentionnées dans la littérature pour calculer les tailles deffet (Cohen 1988, Rosenthal et Rosnow 1991, Partial Eta squared Richardson 2011) et ainsi de suite. Cependant, nous avons utilisé lestimation de Cohen telle que décrite par Cohen 1988, pour calculer les tailles deffet car cette méthode est facile, simple à comprendre et peut être appliquée à nimporte quel résultat mesuré dans une étude scientifique.
Daprès notre analyse statistique, nous avons constaté quil ny a pas beaucoup de diminution de lAFI à un intervalle dune semaine, mais par la suite les différences deviennent importantes et significatives. Par conséquent, il semble que lorsque lalcool est dans la plage normale, les chances de danger pour le fœtus sont peu susceptibles de se produire dans la semaine prochaine; on peut répéter lAFI en toute sécurité après 2 semaines. Au moment de lestimation de lAFI, on peut également effectuer dautres tests pour le bien-être du fœtus tels que la documentation des mouvements du corps fœtal macroscopique, du tonus du fœtus et des mouvements respiratoires du fœtus pour sassurer que le fœtus nest pas hypoxique. En outre, une biométrie dintervalle peut être effectuée à chaque fois que cela est nécessaire pour quantifier une croissance fœtale satisfaisante. En labsence de tout facteur de risque maternel ou fœtal, nous sommes davis que lestimation de lAFI une fois tous les quinze jours est suffisante pour garantir une issue satisfaisante de la grossesse.
7.Conclusions
Nous avons établi non seulement des normes de référence AFI normatives spécifiques à la gestation pour la fin du troisième trimestre (34 à 40 semaines) pour notre population locale, mais également lampleur du changement des valeurs AFI à intervalle hebdomadaire par analyse quantitative utilisant la taille de leffet statistiques. La force de la présente étude est quelle est basée sur des données longitudinales de femmes enceintes normales en bonne santé et les courbes percentiles obtenues peuvent être utilisées pour définir ce qui constitue la plage normale dAFI pour les patientes prénatales à faible risque. Bien que nos résultats soient basés sur le nombre requis de patients par détermination de la taille de léchantillon, un plus grand nombre de sujets sils sont étudiés peuvent donner des courbes de référence robustes pour lAFI et identifier des valeurs extrêmes pour définir ce qui constitue des oligo- ou polyhydramnios. La même étude peut être étendue aux grossesses à haut risque telles que la prééclampsie, lhypertension chronique, la gestation multiple et le retard de croissance intra-utérin, afin de déterminer la fréquence des tests dalcool pour ces cohortes.
Conflit dintérêts
Les auteurs nont aucun conflit dintérêts à déclarer.