Nausées et vomissements pendant la grossesse

Traitement

La prise en charge des nausées et des vomissements pendant la grossesse dépend de la gravité des symptômes. Les mesures de traitement vont des changements alimentaires à des approches plus agressives impliquant des médicaments antiémétiques, lhospitalisation ou même la nutrition parentérale totale (TPN). Nous préférons commencer par des changements alimentaires, puis ajouter des médicaments si nécessaire. Une revue Cochrane de divers traitements non pharmacologiques et pharmacologiques des nausées et vomissements de la grossesse et de lhyperémèse gravidique a été récemment publiée.16

THÉRAPIE NON PHARMACOLOGIQUE

Mesures diététiques

Traitement initial des femmes ayant des nausées et des vomissements légers de grossesse (c.-à-d. nausées matinales) devraient inclure des changements alimentaires. Les femmes enceintes touchées doivent être informées de manger de petits repas fréquents et déviter les odeurs et les textures alimentaires qui provoquent des nausées. Les aliments solides doivent avoir un goût fade, riches en glucides et faibles en gras. Les aliments salés (p.ex., craquelins salés, croustilles) peuvent généralement être tolérés tôt le matin, et les liquides aigres et acidulés (p.ex., limonade) sont souvent mieux tolérés que leau. Les membres de la famille doivent être informés que les femmes enceintes souffrant de nausées et de vomissements liés à la grossesse peuvent avoir besoin de modifier les heures de repas et dautres routines à la maison.

Soutien émotionnel

Bien que les nausées et vomissements de la grossesse et lhyperémèse gravidique soient pas fortement associé à une maladie psychologique, certaines femmes peuvent devenir déprimées ou présenter dautres changements affectifs. Il est important que ces femmes reçoivent un soutien approprié des membres de leur famille et du personnel médical et infirmier. Une consultation est indiquée si une femme enceinte est déprimée, si lon soupçonne de la violence domestique ou si des preuves de toxicomanie ou de maladie psychiatrique existent.

Accupression

Plusieurs études17,18 ont suggéré lacupression comme traitement pour la nausée. Lendroit le plus courant pour lacupression est le péricarde 6 ou point de Neiguan, situé à trois doigts au-dessus du poignet sur la surface palmaire. Divers produits commerciaux pour soulager le mal des transports (par exemple, Sea-Band, ReliefBand) exercent une pression sur cette zone. Une revue19 des données de sept essais portant sur lacupression au point Neiguan a indiqué que ces produits sont utiles pour contrôler les nausées matinales en début de grossesse; cependant, une étude récente20 na démontré aucun bénéfice pour lacupression chez la femme enceinte.

Des données supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si lacupression est un traitement viable des nausées et des vomissements pendant la grossesse. Cependant, lacupression est une intervention non pharmacologique sans effets secondaires indésirables connus. Certains médecins voudront peut-être loffrir à leurs patients.

Gingembre

Un traitement alternatif populaire pour les nausées matinales, le gingembre a été utilisé dans les thés, les conserves, le soda au gingembre et les capsules. Une étude européenne21 a démontré que la poudre de gingembre (1 g par jour) était plus efficace que le placebo pour réduire les symptômes de lhyperémèse gravidique.

Il ny a eu aucun rapport publié danomalies foetales associées à lutilisation du gingembre. Cependant, un chercheur22 a averti que la racine de gingembre contient un inhibiteur de la thromboxane synthétase, qui peut interférer avec la liaison aux récepteurs de la testostérone chez le fœtus. Dautres chercheurs23 ont noté que bien que les données de sécurité manquent, les gens de nombreuses cultures utilisent le gingembre comme épice; les quantités utilisées sont similaires à celles couramment prescrites pour le traitement des nausées et vomissements de la grossesse.

THÉRAPIE PHARMACOLOGIQUE

Pyridoxine (Vitamine B6) et Doxylamine

Pyridoxine peut être utilisé en monothérapie ou en association avec la doxylamine. Une petite étude a démontré que la vitamine B6 à une dose de 25 mg administrée par voie orale toutes les huit heures (75 mg par jour) était plus efficace que le placebo pour contrôler les nausées et les vomissements chez les femmes enceintes.24 Aux doses pharmacologiques, la vitamine B6 na pas être tératogène. Un seul comprimé de doxylamine (Unisom) de 25 mg pris la nuit peut être utilisé seul ou en association avec de la pyridoxine (25 mg trois fois par jour).

Dans les années 1970, un médicament associant la pyridoxine et la doxylamine (bendectine) était couramment utilisé pour traiter les femmes souffrant de nausées et de vomissements de grossesse. Bien que plusieurs études naient montré aucun risque accru de malformations congénitales, le fabricant a volontairement retiré Bendectin du marché en 1983 en raison dun litige. La pyridoxine-doxylamine est toujours le seul médicament que la Food and Drug Administration des États-Unis a spécifiquement étiqueté pour le traitement des nausées et des vomissements de la grossesse.

La pyridoxine-doxylamine est disponible au Canada sous le nom commercial Diclectin (10 mg de pyridoxine et 10 mg de doxylamine dans un comprimé à libération retardée). Diclectin est généralement prescrit à une dose de deux comprimés la nuit pour les symptômes légers et à une dose allant jusquà quatre comprimés par jour pour les symptômes plus graves.

Antiémétiques

Si les thérapies précédemment évoquées échouent, un essai dantiémétiques est justifié. Il a été démontré que les phénothiazines prochlorpérazine (Compazine) et chlorpromazine (Thorazine) réduisent les nausées et les vomissements de la grossesse par rapport au placebo.25 Un régime raisonnable est la prochlorpérazine administrée par voie rectale à une dose de 25 mg toutes les 12 heures (50 mg par jour) ou la prométhazine (Phenergan) administré par voie orale ou rectale à une dose de 25 mg toutes les quatre heures (150 mg par jour).

Si le traitement par prochlorpérazine ou prométhazine échoue, certains médecins essaient dautres antiémétiques, comme le triméthobenzamide (Tigan ) ou ondansétron (Zofran). Dans une petite étude26 sur le traitement intraveineux chez les femmes atteintes dhyperémèse gravidique, aucun bénéfice accru na été démontré pour londansétron par rapport à la prométhazine. Bien quune étude27 sur 315 femmes enceintes ait démontré un risque légèrement accru de malformations congénitales lorsque des phénothiazines étaient administrées au cours du premier trimestre, une étude plus large28 na montré aucune association avec des malformations fœtales.

Femmes souffrant de nausées et de vomissements sévères pendant la grossesse ou lhyperemesis gravidarum peut bénéficier du dropéridol (Inapsine) et de la diphenhydramine (Benadryl). Une étude29 a révélé que ladministration intraveineuse continue de dropéridol et de diphen-hydramine entraînait des hospitalisations significativement plus courtes et moins de réadmissions par rapport à une variété dautres thérapies antiémétiques pour patients hospitalisés.

Antihistaminiques et anticholinergiques

Méclizine (Antivert), le dimenhydrinate (Dramamine) et la diphenhydramine ont été utilisés pour contrôler les nausées et les vomissements pendant la grossesse. Tous se sont révélés plus efficaces que le placebo.25 Bien que la méclizine ait été précédemment considérée comme tératogène, des études ont démontré son innocuité pendant la grossesse28. ne soutient pas cette conclusion.

Médicaments contre la motilité

Le métoclopramide (Reglan) agit en augmentant la pression au sphincter œsophagien inférieur, ainsi quen accélérant le transit dans lestomac. Ce médicament sest révélé plus efficace que le placebo dans le traitement de lhyperémèse gravidique.32 Le métoclopramide na pas été associé à une augmentation de lincidence des malformations congénitales.

Corticostéroïdes

A randomisé, Une étude contrôlée en double aveugle33 na trouvé aucune réadmission à lhôpital pour vomissements récurrents chez les femmes atteintes dhyperémèse gravidique qui étaient traitées avec de la méthylprednisolone administrée par voie orale (Medrol), comparativement à cinq réadmissions chez celles qui avaient reçu un traitement par prométhazine par voie orale. Les auteurs de létude ont suggéré que la méthylprednisolone, à une dose de 16 mg trois fois par jour (48 mg par jour) suivie dune diminution progressive sur deux semaines, est un traitement intéressant pour les femmes atteintes dhyperemesis gravidarum réfractaire.

Of Notez que ces auteurs et dautres ont constaté que presque toutes les femmes atteintes dhyperémèse gravidique peuvent tolérer la corticothérapie orale. Nous avons utilisé le schéma thérapeutique de deux semaines chez les femmes enceintes qui ont été réfractaires au traitement antiémétique standard et avons noté une diminution subjective des taux dhospitalisation et des réadmissions.

La corticothérapie est généralement considérée comme sûre pendant la grossesse. Cependant, une méta-analyse récente34 a démontré un risque légèrement accru de malformation majeure et un risque multiplié par 3,4 de fente buccale chez les nourrissons exposés aux corticostéroïdes au cours du premier trimestre.

Traitements pharmacologiques des nausées et vomissements de la grossesse et lhyperémèse gravidique sont résumées dans le tableau 2.16,23,35–37

AUTRES TRAITEMENTS

Fluides intraveineux

Les femmes enceintes qui, malgré les traitements évoqués précédemment, sont incapables de retenir les liquides auront probablement besoin de liquides intraveineux. Une solution saline normale ou une solution lactée de Ringer est le pilier de la thérapie liquidienne intraveineuse. De nombreux médecins utilisent des solutions contenant du dextrose; cependant, il peut être conseillé de donner dabord de la thiamine (vitamine B1) 5 en raison du risque théorique dencéphalopathie de Wernicke. .

Le liquide intraveineux peut soulager les nausées et les vomissements, mais de nombreuses femmes enceintes ont également besoin dun antiémétique administré par voie orale, rectale ou par perfusion avec le liquide. Selon la gravité des symptômes, une thérapie liquidienne intraveineuse peut être administrée à lhôpital ou à domicile par une infirmière visiteuse.

Nutrition entérale ou parentérale

Lalimentation par sonde entérale et la TPN sont les derniers – des traitements de résorption pour les femmes enceintes qui continuent à vomir et à perdre du poids malgré un traitement agressif avec tout ou partie des modalités évoquées précédemment. Peu détudes ont évalué la nutrition entérale, bien que les sept femmes dune petite étude38 aient toutes toléré des tétées à laide dune sonde nasogastrique Dobbhoff 8-French et des débits de perfusion allant jusquà 100 ml par heure.

Le TPN est administré par voie veineuse centrale cathéter. Son contenu est déterminé par les besoins caloriques quotidiens de la femme enceinte et par toute anomalie électrolytique existante. Il peut être prudent de consulter un périnatologiste expérimenté en nutrition parentérale, ainsi quun gastro-entérologue ou un service de nutrition parentérale hospitalisé. Le TPN et laccès veineux central peuvent entraîner des complications importantes, y compris une septicémie.

Un algorithme pour lévaluation et la prise en charge suggérées des femmes souffrant de nausées et de vomissements pendant la grossesse est présenté à la figure 1.