Le myxoedème coma est une urgence médicale qui nécessite une attention immédiate. Si le diagnostic est suspecté, une prise en charge immédiate est nécessaire avant de confirmer le diagnostic en raison du taux de mortalité élevé associé. Les patients atteints de myxœdème coma doivent être pris en charge dans une unité de soins intensifs avec une surveillance cardiaque continue. Les étapes initiales de la prise en charge incluent les éléments ci-dessous.
Gestion des voies respiratoires
Le maintien de voies respiratoires adéquates est crucial, car la plupart des patients ont un état mental dépressif avec une insuffisance respiratoire. Une ventilation mécanique est généralement nécessaire au cours des 36 à 48 premières heures, mais certains patients nécessitent une assistance respiratoire prolongée jusquà 2-3 semaines.
Remplacement de lhormone thyroïdienne
Le mode de traitement idéal et les doses dhormonothérapie thyroïdienne dans le coma myxoedème restent controversés en raison de la rareté de la maladie et du manque dessais cliniques. Certains cliniciens préfèrent ladministration de la lévothyroxine (T4), tandis que dautres préfèrent une combinaison de T4 et de liothyronine (T3). LAmerican Thyroid Association recommande une thérapie combinée avec T4 et T3.
En raison de labsorption gastro-intestinale réduite, un traitement hormonal thyroïdien intraveineux est conseillé.
Une dose de charge intraveineuse de 300 à 600 microgrammes de lévothyroxine (T4) est suivie dune dose intraveineuse quotidienne de 50 à 100 microgrammes. Des doses plus élevées de T4 nont probablement aucun avantage et peuvent être dangereuses. Lextrémité inférieure de lintervalle posologique est recommandée chez les patients plus âgés, ceux à risque de complications cardiaques telles que linfarctus du myocarde et les arythmies, et chez les patients atteints de coronaropathie, car le traitement par T4 à dose complète peut aggraver lischémie myocardique en augmentant la consommation doxygène du myocarde.
Comme le taux de conversion de T4 en hormone active T3 peut être réduit chez ces patients, lajout de T3 avec T4 a été recommandé. La T3 a un début daction plus rapide que la T4, car les augmentations de la température corporelle et de la consommation doxygène sont plus rapides avec la thérapie T3 quavec la T4. Le traitement par T3 est administré en bolus de 5 à 20 microgrammes par voie intraveineuse et doit être poursuivi à une posologie de 2,5 à 10 microgrammes toutes les 8 heures en fonction de lâge du patient et des facteurs de risque cardiaques coexistants.
Traitement intraveineux de lévothyroxine chez les patients gravement hypothyroïdiens conduit généralement à une amélioration des paramètres cardiovasculaires, rénaux, pulmonaires et métaboliques en une semaine. Les concentrations sériques de T4 et T3 peuvent saméliorer ou se normaliser avec un laps de temps similaire, avec une amélioration plus progressive de la TSH sérique. Ainsi, les paramètres thérapeutiques dans le coma de myxoedème, il faut améliorer létat mental, la fonction cardiaque et la fonction pulmonaire.
Mesure des hormones thyroïdiennes tous les 1 à 2 jours. Léchec de la diminution de la TSH ou de laugmentation des taux dhormones thyroïdiennes suggère la nécessité daugmenter les doses de T4 et / ou dajouter T3.
Le traitement est changé une fois pour la forme orale le patient est capable de prendre des médicaments par voie orale.
Un lettré Une revue de Borzì et al a rapporté que si un coma de myxœdème peut se développer chez les personnes âgées chez lesquelles lhypothyroïdie nest pas traitée ou sous-traitée, la fragilité, la polypharmacie et un risque élevé de développement de symptômes de sur-traitement doivent être pris en compte lors de ladministration dun traitement substitutif à des patients plus âgés. . Les enquêteurs ont également déclaré que lhypothyroïdie se produit plus fréquemment chez les personnes âgées, le processus de vieillissement affectant laxe hypothalamo-hypophyso-thyroïdien et ses hormones.
Traitement glucocorticoïde
Les patients atteints dhypothyroïdie primaire peuvent présenter une insuffisance surrénalienne primaire concomitante, tandis que les patients atteints dhypothyroïdie secondaire peuvent être associés à un hypopituitarisme et à une insuffisance surrénalienne secondaire. Lautre justification du traitement par corticostéroïdes est le risque potentiel de précipiter une insuffisance surrénalienne aiguë causée par le métabolisme accéléré du cortisol qui suit le traitement par T4.
Des doses de stress de glucocorticoïdes intraveineux doivent être administrées jusquà ce que la possibilité dinsuffisance surrénalienne soit exclue par un cortisol sérique aléatoire, ce qui nest utile que si très faible, ou mieux, par un Test de stimulation ACTH.
De lhydrocortisone à une dose de 50 à 100 mg toutes les 8 heures est administrée. Une alternative est la dexaméthasone à une dose de 2 à 4 mg toutes les 12 heures. La dexaméthasone a lavantage de ne pas affecter la concentration sérique de cortisol et peut être utilisée immédiatement sans affecter les résultats du test de stimulation ACTH, qui peut être réalisé à tout moment. Si le test est normal, les corticostéroïdes peuvent être arrêtés sans diminution progressive.
Une étude de Ren et al a indiqué que le myxoedème prétibial peut être traité efficacement avec des injections intralésionnelles multipoints de composé bétaméthasone. Les chercheurs ont constaté quaprès un traitement, 21,7% des patients ont obtenu une rémission complète, tandis que deux, trois et quatre traitements ont été suivis dune rémission complète chez 34,8%, 17,4% et 17,4% des patients, respectivement.
Mesures de soutien
Traitez lhypothermie avec un réchauffement passif en utilisant des couvertures ordinaires et une pièce chaude. Le réchauffement actif à laide dappareils externes comporte un risque de vasodilatation et daggravation de lhypotension et doit être évité. Lutilisation dune sonde rectale permet de déterminer la vraie température centrale et de surveiller le réchauffement.
Traiter linfection associée. Compte tenu de la gravité de la maladie, linfection doit toujours être envisagée et un large spectre empirique dantibiotiques doit être envisagé jusquà ce que les cultures appropriées se révèlent négatives.
Corriger lhyponatrémie sévère avec une solution saline et de leau libre restriction.
Corriger lhypoglycémie avec du dextrose intraveineux.
Lhypotension est généralement corrigée par un traitement hormonal thyroïdien. Si la pression artérielle continue à être basse, une utilisation prudente de liquides intraveineux avec une solution saline normale est recommandée. Lhypotension réfractaire peut être traitée avec des vasopresseurs tels que la dopamine, mais les patients doivent être sevrés du vasopresseur dès que possible en raison du risque dévénement ischémique induit par la pression.
Les patients qui sont éveillés, qui ne dépendent plus dun respirateur et qui sont médicalement stables peuvent être transférés de lunité de soins intensifs vers un service médical.