Il y a plus de dix ans, un groupe de travail de lAmerican Professional Society on the Abuse of Children a recommandé aux professionnels de séparer les concepts de maltraitance des enfants et de psychopathologie lorsquils discutent, évaluent, ou traiter Munchausen par procuration (MBP) .1 Bien quil ne sagisse pas dun diagnostic médical ou psychiatrique formel, MBP se réfère à la falsification de maladie abusive qui est due à un trouble factice imposé à un autre (FDIA) chez lagresseur. FDIA est le trouble psychiatrique du DSM-5 qui décrit les personnes qui falsifient constamment la maladie dans une autre, même quand il ny a pas ou peu de choses tangibles à tirer de ce comportement. Cest un comportement compulsif associé à un degré élevé de déni, semblable à celui dun comportement de toxicomanie ou dun trouble de lalimentation.
Pourquoi ai-je besoin de connaître la MBP?
Victimes de Les MBP peuvent souffrir de peur, de douleur et de perte dattachement normal, ainsi que dun retard de développement, de croissance, de fonctionnement social et / ou de progression scolaire.2-4 Ils peuvent développer des problèmes physiques et psychiatriques parce quils sont constamment considérés comme malades; de la privation; des évaluations, des médicaments, des procédures ou des chirurgies inutiles; et / ou de complications iatrogènes.
Certains cliniciens croient quils peuvent éviter les poursuites judiciaires et les conflits en croyant simplement ou en évitant les parents qui leur présentent régulièrement de fausses informations. Il est important de noter que les cliniciens qui ont omis de déposer un rapport obligatoire pour falsification de maladie présumée ont été poursuivis au civil pour négligence médicale et omission de signaler des cas présumés de maltraitance denfants.5 Certains États, comme le Texas et la Californie, ont également des codes pénaux décrivant les sanctions pénales. pour avoir omis de signaler des cas présumés de maltraitance denfants.
Il serait difficile de me tromper
Pouvez-vous dire si un parent / soignant vous ment? La recherche a toujours montré que les évaluations conscientes de la véracité ne sont que légèrement plus précises que le hasard.6 Les rapports de cas publiés suggèrent que tout trouble peut être falsifié avec succès. Lun décrit un cas de fibrose kystique factice qui comprenait des antécédents falsifiés, des tests de sudation modifiés et des analyses de graisse dans les selles, et des échantillons de crachats volés à des patients atteints de fibrose kystique.7 Un autre décrit un patient souffrant de pseudo-obstruction intestinale chronique factice qui a reçu une greffe dintestin grêle .8 Les problèmes de santé mentale falsifiés comprenaient des troubles dapprentissage, des troubles du déficit de lattention, des troubles du spectre autistique et des troubles bipolaires.9,10
Signes davertissement: linduction nest pas nécessaire
De nombreuses personnes ont confirmé ont participé à la falsification de la maladie (généralement des femmes soignantes) ont la capacité de paraître normales en tant que parents / soignants.11 Un entretien psychiatrique formel et des tests psychologiques peuvent suggérer labsence de psychopathologie. Dautres peuvent être dramatiques, agressifs, manipulateurs et / ou évidents dans leurs mensonges. Entre 30% et 70% de ceux qui falsifient la maladie chez les enfants falsifient également la maladie en eux-mêmes.12-14
Les troubles médicaux, psychiatriques et / ou du développement peuvent être falsifiés de diverses manières. Le tableau 1 répertorie les signes avant-coureurs dune éventuelle falsification de maladie. Alors que les enfants victimes détouffement, dempoisonnement ou dautres formes dinduction courent le plus grand risque de décès, lexagération des symptômes ou la non-conformité médicale chez un enfant atteint dun véritable trouble médical peut être suffisante pour mettre lenfant en danger mortel.11
Évaluation
Les cliniciens sont tenus de signaler les soupçons de maltraitance denfants aux autorités. Comme pour la violence physique ou sexuelle, la détermination de la falsification dune maladie abusive repose normalement sur une analyse minutieuse des données – il est rare dobserver directement un acte abusif. Dans le cas dune fracture suspecte, par exemple, une enquête squelettique peut être réalisée avec un entretien clinique. Étant donné que la principale caractéristique de la falsification de la maladie est la tromperie, lévaluation nécessite lévaluation de données objectives et de données collatérales.10,15 Le tableau 2 répertorie certaines approches dévaluation générales pour les cliniciens.
Lanalyse des dossiers médicaux peut être plus utile que de contacter le passé. cliniciens parce que les informations cliniques enregistrées au moment de la visite de soins de santé sont moins sujettes au biais de rappel des cliniciens et à la défensive. La synthèse chronologique de chaque contact médical dans un tableau révèle les modèles dutilisation des soins de santé et le comportement des parents / soignants dans un format facile à analyser.15 Chaque ligne décrit un contact de soins de santé. Les colonnes comprennent la date du contact, le lieu des soins de santé, les signes / symptômes signalés comme indiqué par le soignant, les résultats des tests objectifs et les observations du fournisseur de soins de santé, les conclusions / diagnostics établis avec le plan de soins et dautres commentaires ou observations.
Les erreurs à éviter lors de lanalyse du dossier médical incluent le fait de ne pas identifier qui a directement observé ou rapporté les informations documentées, de ne pas examiner les données primaires (résultats des tests, plutôt que dinterpréter les résultats des tests), de ne pas déterminer si les diagnostics correspondent à des données objectives, ne pas considérer si les résultats objectifs auraient pu être falsifiés ou induits, et ne pas se demander si le dossier médical a un sens clinique.
Évaluation psychiatrique de lagresseur présumé
Une caractéristique clé dune personne atteinte dun trouble factice est la capacité impressionnante de tromper avec succès les cliniciens, y compris les cliniciens en santé mentale. Dans cet esprit, un entretien psychiatrique avec lagresseur présumé peut être utile pour exclure dautres formes de psychopathologie qui pourraient expliquer le comportement abusif et pour identifier les diagnostics comorbides qui devraient être inclus dans le plan de traitement de lagresseur présumé. La motivation ne peut généralement pas être évaluée directement en raison du refus de sengager dans le comportement et / ou dune mauvaise compréhension.12,16,17 Le différentiel diagnostique doit inclure au minimum les troubles énumérés dans le tableau 3. En raison de la déclaration de faux antécédents personnels, collecte de données collatérales est fortement recommandée.
Prise en charge clinique
Il est peu probable que la falsification de la maladie due à la FDIA sarrête simplement en cas dexposition et de confrontation.3 Bien que les comportements abusifs puissent temporairement cesser, ils reprennent normalement avec le temps sans progrès significatifs en psychothérapie. En fait, la falsification de la maladie peut augmenter après la confrontation dans une tentative par lagresseur présumé de prouver quil ou elle nest pas à blâmer. Bien quil soit utile davoir un clinicien servant de gardien pour tous les soins de santé, cette garantie nest pas suffisante pour assurer la sécurité à domicile. Le placement auprès de lagresseur est particulièrement dangereux pour lenfant en cas de déclenchement de la maladie, lorsque les soignants peuvent se permettre de payer en espèces pour des soins médicaux ou lorsque la dynamique parent-enfant est très dysfonctionnelle.
Les cliniciens soccupant denfants atteints les signes avant-coureurs ou la falsification confirmée de la maladie offrent un niveau de sécurité de base lorsquils sont prudents dans les pratiques de prescription et autres recommandations de traitement, ainsi que dans leur soutien à lhébergement scolaire. Ils prennent les rapports des parents soupçonnés de symptômes avec une dose de scepticisme et engagent lautre parent dans les soins de lenfant. Les cliniciens efficaces fournissent une rétroaction continue au parent présumé sur le comportement problématique dont il est témoin. Ils ne se laissent pas forcer de fournir des traitements ou des recommandations inutiles. Ils documentent clairement et avec des détails, maintiennent les limites professionnelles avec la famille et consultent des collègues et des experts au besoin.
Les interventions recommandées pour lenfant maximisent le fonctionnement normal de lenfant (physique, social, scolaire, etc.), soutenir les étapes du développement et aider lenfant à développer un sentiment de soi qui nest pas basé sur des problèmes médicaux. Certains ont besoin dune protection permanente contre lagresseur18. définir les relations familiales et le deuil19.
Les agresseurs qui reconnaissent la falsification dune maladie sont plus susceptibles de bénéficier dune psychothérapie. Le traitement comprend des efforts pour accroître la sensibilisation et réduire le risque de rechute. Les indicateurs de succès du traitement comprennent que lagresseur admet labus, y compris des détails spécifiques; lagresseur éprouve une réaction émotionnelle appropriée au préjudice causé à lenfant; lagresseur développe de meilleures capacités dadaptation; et lagresseur démontre sa capacité à sabstenir de falsifier la maladie pendant une période de temps significative.15
Divulgations:
Le Dr Bursch est directeur clinique du Service de liaison de consultation en psychiatrie pédiatrique et professeur en les départements de psychiatrie & sciences biocomportementales et pédiatrie de l’école de médecine UCLA David Geffen de Los Angeles. Elle sert régulièrement de témoin expert sur le sujet de Munchausen par procuration.
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